Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (FESS)

Возможными показаниями являются анатомические изменения (например, искривленная перегородка носа), когда полипы или слизистые оболочки препятствуют естественным процессам вентиляции или ткани уже серьезно повреждены продолжающимися воспалениями.

Необходимо вмешательство при осложнениях синусита, например, при распространении воспаления, в глазницу или мозговые структуры.

Однако перед хирургическим лечением хронического синусита неизбежно должна проводиться полная диагностика, при которой выявляются возможные причины заболевания.

Кисты околоносовых пазух

Киста пазухи носа – это образование с тонкими и эластичными стенками, которое заполнено изнутри жидкостью. Размеры и расположение кист в пазухе могут быть различными. Вследствие этого проявления кист у разных пациентов могут отличаться.

Внутри слизистой оболочки у человека есть специальные железы, вырабатывающие слизь на протяжении всей жизни человека. У желез есть свои выводные протоки, открывающиеся на поверхность слизистой оболочки. Если вследствие воспалительного процесса (или по другой причине) проток железы закрывается, то она прекращает свою работу, но слизь продолжает вырабатываться. Слизь не находит выход, стенки расширяются под давлением, что приводит к образование шарообразной емкости. Чаще кисты образовываются в области верхнечелюстных пазух.

Симптомы кисты пазухи носа

Чаще всего возникают следующие симптомы:

• Дискомфорт в области верхней челюсти, давление на глаз.
• Периодические или постоянные головные боли.
• Стекание слизи по задней стенке глотки.
• При погружении на глубину или резком подъеме появляются или усиливаются головные боли.
• При локализации кисты в клиновидной пазухе возможны жалобы, характерные для сфеноидита.

Жалобы зависят от расположения и размеров кисты, строения гайморовой пазухи.

Диагностика

Для диагностики используют рентгенологические методы. Самым оптимальным является КТ (компьютерная томография) полости носа и околоносовых пазух, который позволяет с точностью до миллиметра определить размер кисты и ее месторасположение.

Лечение кист околоносовых пазух

Лечение кисты в околоносовых пазухах возможно только с помощью хирургических методов. Сегодня золотым стандартом операции является применение эндоскопической техники в сочетании с методикой FESS. В отделении Оториноларингологии Клиники К+31 используют эндоскопические инструменты, что позволяет врачу контролировать весь ход операции на мониторе в режиме реального времени, видеть микроструктуру носа. Операция проводится через нос, что помогает избежать разрезов на лице. Метод практически не имеет противопоказаний, редко имеет осложнения, сокращает время пребывания в стационаре (пациенты выписываются в тот же день) и позволяет вернуться к обычному ритму жизни максимально быстро.

Радикулярная киста – округлая полость на верхушке корня зуба, заполненная жидкостью.

Факторы риска и причины формирования радикулярной кисты:

• Травма зуба.
• Некачественное стоматологическое лечение (отломки инструментов в корневых каналах, выход пломбировочного материала за пределы канала).
• Наследственная склонность к кистообразованию.
• Хронические воспалительные процессы тканей, окружающих зуб.

Симптомы радикулярной кисты

Радикулярная киста может бессимптомно существовать годами, постепенно увеличиваясь в размерах. Больной может отмечать появление припухлости в области корня зуба. Проблемы возникают тогда, когда содержимое кисты по тем или иным причинам нагнаивается и формируется свищевой ход. В случае присоединения воспалительных явлений появляются ноющие боли в зубе, ощущение того, что «зуб вырос», снаружи, в области десны появляется отверстие, из которого выделяется содержимое (отверстие свищевого хода).

Диагностика

Достоверным методом диагностики является КТ околоносовых пазух.

Лечение радикулярных кист

Лечение хирургическое. После консультации стоматолога и выработки тактики, производится удаление кисты, используя эндоскопический или комбинированный доступ.

Микромаксиллотомия (эндоскопическая гайморотомия):

Микромаксиллотомия (эндоскопическая гайморотомия) — самая современная, практически безболезненная и щадящая методика. Эндоскопическая гайморотомия показана при наличии инородных тел в пазухе, для удаления кист и полипов и с целью расширения соустья для оттока содержимого гайморовой пазухи.

Эндоскопическое оборудование, используемое во время операции, дает возможность:

• точно отслеживать весь ход операции на видеомониторе
• удалять патогенное содержимое верхнечелюстной пазухи методом отсоса
• выполнить операцию через прокол всего в 4 мм
• забрать ткани для последующего исследования

Эндоскопическая гайморотомия (микромаксиллотомия) может быть выполнена под местной или под общей анестезией, процент послеоперационных осложнений после данной операции сведен к минимуму. После микромаксиллотомии пациент проводит в нашей клинике около суток. При наличии показаний, наряду с гайморотомией может быть произведено эндоскопическое эндоназальное (через нос) вскрытие решетчатой, фронтальных или сфеноидальных придаточных пазух носа.

Методы и цены

Микрогайморотомия

Микрогайморотомия – это операция по удалению кисты верхнечелюстной пазухи с использованием специального современного оборудования — эндоскопа, который позволяет провести процедуру безопасно и быстро (в течение 15-30 минут). Во время операции хирург делает минимальные разрезы, через которые вводит оборудование. Малотравматичность микрогайморотомии позволяет избежать долгого реабилитационного периода и снизить риск возникновения осложнений. Операция проводится под местной анестезией (редко под общим наркозом) и сразу после операции пациент может отправиться домой. Микрогайморотомия проводится как взрослым, так и детям.

Эндоскопическая сфеноидотомия/фронтотомия/этмоидотомия

Это ряд хирургических процедур, проводимых опытными ЛОР-специалистами Клиники СЛ с применением самого современного видео-оборудования (эндоскопа). Вид анестезии и объём работ в каждом случае определяется лечащим врачом на консультации индивидуально. Восстановительный период при соблюдении всех рекомендаций протекает с минимальными болезненными ощущениями и припухлостями, длится от 2 до 7 дней.

Эндоскопическая сфеноидотомия – это радикальный хирургический метод лечения острой и хронической формы сфеноидита, не поддающегося консервативному лечению или сопровождающегося развитием осложнений. Для вскрытия пазухи используются различные эндоназальный (через нос) доступ.

Эндоскопическая фронтотомия – проводится при острых и хронических случаях развития фронтитов (воспалений лобной пазухи). В силу индивидуальности расположения и строения внутренних структур перед этим оперативным вмешательством проводится тщательная диагностика и исследование для определения точного хода операции.

Эндоскопическая этмоидотомия — операция на костях решетчатого лабиринта, показанием к которой является острый или хронический этмоидит. Способ оперативного вмешательства определяется распространенностью. Целью операции является удаление измененных тканей и формирование стойкого сообщения между решетчатой пазухой и полостью носа.

Шейверная полипотомия носа

Полипы – это доброкачественные новообразования в носу, не доставляющие болезненных ощущений, однако затрудняющие процесс дыхания человека за счет сужения носовых проходов. Полипы могут возникать, как у взрослых, так и у детей, но мужчины по статистике чаще повержены этому заболеванию. Основными симптомами наличия полипов в носу являются: затруднение дыхания, насморк и слизистые выделения, частые чихания, нарушение обоняния и изменения голоса (появление гнусавости), частые головные боли. В нашей Клинике удаление полипов носа производится при помощи шейвера, который максимально точно устраняет полипы, измельчая и всасывая их. Операция является малотравматичной и позволяет сохранить здоровую слизистую.максимально точно устраняет полипы, измельчая и всасывая их. Операция является малотравматичной и позволяет сохранить здоровую слизистую.

Синус-лифтинг

Синус-лифтинг — операция по наращиванию костной ткани на верхней челюсти, когда ее не хватает для установки имплантов. Метод появился в стоматологии недавно, но уже показал впечатляющие результаты. Большинство пациентов хорошо переносит оперативное вмешательство, и через несколько месяцев можно вживлять титановые стержни, на которые устанавливают коронки.

Оглавление

Показания к операции

Современные люди привыкли, что при отсутствии естественных зубных корней стоматологи вживляют импланты, и на них появляются красивые фарфоровые коронки. Но у некоторых пациентов сразу провести такую операцию невозможно. На альвеолярном отростке верхней челюсти, где находятся зубы, для этого недостаточно костной ткани. Пригодный для вживления штифта участок расположен слишком высоко или кость разреженная, металлический стержень не будет в ней крепко держаться.

Раньше стоматологи-хирурги отказывали таким пациентам в красивой улыбке и праве комфортно жевать. При сохранившихся соседних зубах иногда выручали мосты, а при почти полном их отсутствии на челюсти — съемные протезы. Теперь эта прискорбная ситуация полностью изменилась. Импланты ставят практически в любых условиях, хотя на создание «почвы» для зубов понадобится время и терпение.

Важно: вставить штифты для крепления коронок гораздо проще в каналы естественных корней. Категорически не следует вырывать зуб, когда еще остается возможность сохранить корень.

Виды синус-лифтинга

Синус-лифтинг, или субантральная аугментация, бывает двух видов — вертикальный и латеральный. Вертикальный (транскрестальный, также малый или закрытый), проводят через лунку импланта, используя остеоконденсоры. Это редкая костнопластическая операция, необходимая лишь немногим пациентам. Как правило, под синус-лифтингом имеют в виду латеральный (открытый или большой), в нем нуждается почти половина обратившихся к врачу по поводу имплантации. Латеральный синус-лифтинг выполняют с боковым доступом в верхнечелюстные воздушные пазухи.

Гайморовы пазухи

Верхняя челюсть содержит воздушные полости — Гайморовы пазухи. Этим она отличается от нижней, полностью состоящей из достаточно плотной кости. Пазухи, самые крупные из придаточных, непосредственно граничат с альвеолярными отростками, корни зубов почти достигают их. Полости выстланы слизистой оболочкой, и сообщаются с носовой полостью через небольшие отверстия. Функции пазух — подогревать проходящий по дыхательным путям воздух, изменять тембр голоса и уменьшать массу черепа. Воспаление их слизистой оболочки известно как гайморит — неприятная болезнь, склонная к переходу в хроническую.

Объем и форма Гайморовых пазух индивидуальны. Если они маленькие, с толстыми стенками, вживление имплантов не представляет сложности. Но большие тонкостенные полости делают невозможными традиционные методы дентальной имплантологии. Искусственный зуб не удержится в кости, провалится в воздушную полость при жевании. Стенку пазухи надо укрепить, чем сначала занимаются хирурги, потом переходя собственно к установке имплантов.

При длительном отсутствии зубных корней происходит еще и атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти. Ближайшая костная ткань расположена выше, чем в норме, расстояние от свободного края десны слишком большое. Это дополнительное показание к наращиванию кости.

Рентгенологическое исследование

Наилучший диагностический метод — 3D-томография. Его точность выше, а вероятность ошибок меньше, чем при ортопантомографии. Гайморова пазуха бывает многокамерной, и при отсутствии трехмерной визуализации трудно выбрать подходящую проекцию.

На компьютерной томограмме видны индивидуальные особенности строения челюсти. Измеряют толщину кости в месте предстоящей операции. Если она составляет по меньшей мере 10 мм, этого достаточно для стабильности импланта, и синуслифтинг не нужен.

Противопоказания

• Гайморит (верхнечелюстной синусит) в стадии обострения.
• Период реабилитации после операций на Гайморовой пазухе или носовой полости.
• Опухолевый процесс в близлежащих тканях.
• Прохождение лучевой или химиотерапии при опухолях, независимо от их локализации.
• Аутоиммунные болезни — ревматизм, ревматический артрит, гломерулонефрит и другие.
• Курение табака, с потреблением более двух пачек сигарет ежедневно.

Важно: любое значительное ослабление защитных сил организма и способности к регенерации — противопоказание к хирургическим операциям.

Методики латерального синус-лифтинга

Методик и модификаций этой операции много. Существуют такие экзотические разновидности, как эндоскопический, баллонный и ультразвуковой синуслифтинг. Все же к более надежным результатам приводит классический вариант операции, без проникновения в полость верхнечелюстной пазухи (синуса).

Поскольку слизистая оболочка не затрагивается, даже наличие на ней полипов и другие патологические изменения не являются препятствием для вмешательства. При хроническом воспалении (гайморите) синус-лифтинг проводят с особыми предосторожностями, но осложнений обычно не бывает.

Сроки протезирования

Пациентам, желающим скорее обзавестись искусственными зубами, приятно будет узнать, что иногда во время синус-лифтинга можно сразу установить импланты. Критерием является толщина кости альвеолярного отростка. Если она достигает 5 мм, хотя бы наполовину закрывая металлический стержень, его устанавливают. В противном случае выполняют две отдельные операции, с разницей по времени в несколько месяцев. Ожидают, пока нарастет достаточный объем костной ткани.

Пригодность кости для имплантирования оценивают отдельно справа и слева. Встречаются пациенты, у которых с одной стороны можно ставить имплант при синус-лифтинге, с другой — лучше подождать. Необходимость в лифтинге оценивают локально. Если над шестым зубом кость сравнительно толстая, а над седьмым истончена, пациента оперируют только над седьмым. В принципе, чем скорее будут установлены импланты, тем лучше, поскольку на их приживление требуется существенное время.

Проведение операции

Латеральный синус-лифтинг проводят под местной анестезией. Это огромный плюс для здоровья пациента, поскольку общая отрицательно влияет на жизненно важные органы, в особенности мозг. Сокращаются сроки, упрощается техника операции и уменьшается ее стоимость. Нервы верхней челюсти блокируют локальным введением анестетика возле нервных узлов и стволов в доступных местах (проводниковая анестезия).

Когда обезболивание подействует, приступают к самому ответственному этапу операции — создают боковой (латеральный по-латински) доступ к верхнечелюстной пазухе. Кость просверливают фрезой, реже разрушают ультразвуком или скребком. Фрезерование, при всей своей простоте, обеспечивает превосходный результат. Процедура менее травматичная, чем выскребание, и более точная, чем ультразвук.

Над местом, где будут установлены импланты, проделывают в кости небольшое окошко, не затрагивая слизистую оболочку с другой стороны, выстилающую Гайморову пазуху. Оперировать должен опытный стоматолог-хирург, прекрасно знающий анатомию. Используют тщательно подобранные инструменты высшего качества, чтобы не нанести случайных повреждений.

На снимках, сделанных во время операции, видна слизистая оболочка за удаленной костью. Убедившись в ее целости, пустоту на месте бывшего участка челюсти заполняют остеопластическим материалом, стимулирующим образование новой кости. Хорошим материалом является размолотая костная ткань самого пациента. Но ее невозможно добыть в достаточном количестве на месте, необходимо брать кость еще в другом месте. Учитывая очевидные недостатки такого подхода, собственную ткань дополняют чужими биологическими и синтетическими материалами.

К искусственным биотрансплантатам относится Biogran, Easygraft. Популярные ксенотрансплантаты (совершенно чужеродные для организма вещества) — Bioss, Cerabone. На практике лучший результат дает использование смеси, содержащей половину размолотой аутоткани и половину приобретенного трансплантата.

Окошко в верхней челюсти, служившее для доступа к пазухе, закрывают. Если оно совсем маленькое, рана не требует дополнительного вмешательства. Отверстия побольше заполняют рассасывающейся барьерной мембраной, например Bioguide или Jason. Самые крупные окошки прикрывают нерассасывающимся материалом — титановой пластиной или Gore-Tex. Но остающееся на челюсти покрытие потом необходимо снимать.

Операционную рану зашивают. Швы снимают в положенные сроки, обычно после операции не бывает серьезных осложнений. Небольшие неудобства приносит обычный для послеоперационного периода отек щеки. Реже присоединяется носовое кровотечение. Отмечается легкая болезненность при прикосновениях к верхней челюсти.

Пациенту дают рекомендации относительно питания и оценки своего состояния в последующие дни. Важно правильно ориентировать человека, чтобы он обратился к доктору, когда это необходимо.

Осложнения синус-лифтинга

• Перфорация (сквозное повреждение) слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.
• Неэффективность операции.
• Обострение хронического гайморита.

Слизистая оболочка Гайморовой пазухи довольно тонкая. Учитывая сложность доступа и ограниченный обзор операционного поля, ее легко повредить неумелыми действиями или некачественными инструментами. Даже заслуженные хирурги иногда совершают такую оплошность. Это неприятный факт, но не критический для здоровья пациента. Крупные перфорации зашивают рассасывающимся шовным материалом (Vicryl, PGA 6-0), используя 2-3 ниточки. Разрывы помельче не нужно зашивать, их просто закрывают барьерной мембраной (или FRP), установка которой в таких случаях обязательна, независимо от размеров окошка в верхней челюсти.

В случае перфорации слизистой больному дают дополнительные рекомендации на послеоперационный период — не сморкаться, не промывать носовую полость. Желательно использовать сосудосуживающие носовые капли, чтобы обеспечить лучшую проходимость дыхательных путей.

К осложнениям относится и неэффективность синуслифтинга. Костная ткань может не регенерировать, внесенный аутокостный материал в таком случае бесследно рассасывается. Поэтому рекомендуется всегда дополнять костную стружку современными трансплантатами. При неэффективной остеопластике синус-лифтинг повторяют, действуя аккуратнее, и применяют другие пластические материалы.

Обострившийся гайморит лечат, как любой воспалительный процесс. Учитывая периодичность обострений, пациенты уже знают, какие лекарства следует принимать.

Важно: серьезное кровотечение или невыносимая боль (нельзя спать ночью) — повод немедленно обратиться к врачу. Если это не стоматолог-хирург, проводивший операцию, необходимо четко описать сложившуюся ситуацию.

Резюме

При всех трудностях, и порой осложнениях, синус-лифтинг относится к безопасным, непродолжительным и удобным для пациента операциям. Пережитые в кабинете стоматолога минуты оправдываются пожизненной белоснежной улыбкой, которую не нужно на ночь прятать в баночку с дезинфицирующим раствором.

Можно с удовольствием жевать. Пусть не такую твердую пищу, как естественными зубами, но скажем, раскусывать орехи категорически нельзя даже «родной» эмалью. Если бы люди бережно относились к зубам, исчезла бы и потребность в имплантации. Но тем, кто безвозвратно утратил природные корни, приходят на помощь стоматологи, исправляющие ошибки юности.