31 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Ампутация шейки матки манчестерская операция в гинекологии

Манчестерская операция в гинекологии

История медицинской науки знает немного оперативных вмешательств, которые называются по городу, в котором впервые была проведена эта операция. Одним из таких редких названий примером может служить «манчестерская операция», широко применяемая в гинекологии.

Кроме этого простого названия, у неё есть и официальное наименование, произнести которое может далеко не всякий человек. Вот оно: истмическая гистеропексия в сочетании с передней кольпоррафией и кольпоперинеоррафией. Видимо, именно поэтому гораздо проще и элегантнее говорить просто – «манчестерская операция».

Эту операцию предложил гинеколог Дональд, практикующий в Манчестере. Это было в далеком 1888 году, когда вся Великобритания зачитывалась рассказами о Шерлоке Холмсе, и они были новинками литературы. В дальнейшем это операция подвергалась значительному совершенствованию хирургов из Соединённых Штатов Америки, и в настоящее время широко применяется в оперативной гинекологии во всем мире. Зачем же выполняется манчестерская операция, каковы показания к ней?

Показания

К сожалению, тонус мышц и связок внутренних органов, в том числе и матки, не является постоянным. При наступлении определённого возраста он начинает снижаться. В том случае, если женщина часто и много рожала, то этот процесс ускоряется. В результате возникает неприятное состояние, которое называется пролапсом гениталий. Пролапс гениталий в народе называют опущением, а затем – и выпадением матки.

К этому состоянию приводит также и тяжелая физическая нагрузка, длительное нахождение на ногах и другие причины. В настоящее время почти половина всех женщин, которые рожали естественным путем, имеют признаки выпячивание стенок влагалища. А это — первый симптом будущего выпадение матки.

К сожалению, большинство женщин часто не обращает внимания на создавшуюся ситуацию, и с проблемой этого диагноза сталкиваются хирурги. А самым эффективным методом ликвидации опущения и выпадения матки и является манчестерская операция, или истмическая гистеропексия.

Основное и главное показание к операции – это гистероптоз, или опущение матки, ее частичное выпадение, которое развивается при наличии сильного ослабления тазового дна, или снижения тонуса мышц промежности. Также эта операция проводится, если у женщины есть резкое удлинение шейки матки.

Напомним, что матка — это полый мышечный орган, который при беременности значительно увеличивает свои размеры и свою массу. При этом матка не присоединена жестко ни к каким костям скелета, а поддерживается в полости малого таза группой связок. Связки не дают сместиться матке в стороны, а дном или основанием для матки служат мышцы тазового дна.

В том случае, если маточные связки ослабнут, то она начнет давить на мышцы промежности, и вначале возникнет провисание стенок влагалища, затем их выпадение, а затем очередь дойдет и до матки. Как же операция может устранить эту аномалию?

Операция

Во время манчестерской операции происходит фиксация матки, и это предупреждает ее дальнейшее опущение. Кроме этого, женщина сохраняет менструальную функцию, поскольку матку никто не удаляет. Ампутации подвергается только шейка матки. После ампутации шейки матки выполняется пластика влагалища и укорачиваются маточные связки, или кардинальные связки, на которых матка и была подвешена. Как это происходит в операционной?

  • в начале хирурги расширяют шеечный канал, затем шейку матки дополнительно оттягивают, как можно длиннее и фиксируют рядом с входом во влагалище;
  • затем гинеколог рассекает влагалище и разделяет между собой матку и мочевой пузырь (чтобы можно было ее подтянуть вверх, и она не «потащила» его за собой);
  • после этого удаляется часть шейки матки, обычно больше половины длины;
  • берутся нижние края маточных связок, (которые перед этим взяли на зажимы, пересекли и лигировали), и они сшиваются между собой крест-накрест, как пулеметные ленты у матросов, и прикрепляются прочными швами к передней стенке матки;
  • после этого зашивают оболочку мочевого пузыря и матки, стенку влагалища, а та часть шейки матки, которая осталась, становится культей;
  • теперь нужно пришить своды влагалища к сформированной культе.

Затем начинается собственно этап пластики. Это конец операции — гинекологи занимаются задней стенкой влагалища. Они рассекают его и удаляют некоторые ткани в промежности. После удаления их края вновь сопоставляются и зашиваются.

Поскольку часть ткани убирается, то при сопоставлении краев возникает гораздо большее натяжение. После этого хирурги освобождают шейку матки, который всё это время была зажата в специальных пулевых щипцах, и на этом операция считается законченной.

Конечно, это очень приблизительно и схематично, но верно переданный смысл оперативного вмешательства. Для того чтобы аккуратно и красиво выполнить эту операцию, требуется большая квалификация, умение работать руками и значительный опыт.

Реабилитация

Уже при поступлении в отделение оперативной гинекологии пациентке проводится профилактика венозных тромбозов, которые могут обернуться очень тяжелыми осложнениями в послеоперационном периоде. Для этого надевается на ноги компрессионный трикотаж .

Это могут быть обычные эластические бинты, но лучше, чтобы это были чулки со специальным классом компрессии, назначенные врачом. Даже операцию проводят в чулках, и снимает их пациентка не раньше, чем через 48 часов после проведения вмешательства.

Послеоперационный период при манчестерской операции предусматривает прием лекарственных препаратов, таких как уколы гепарина, например, фраксипарина подкожно для профилактики тромбозов, симптоматические обезболивающие препараты, в виде ректальных суппозиториев, внутримышечно и просто внутрь.

В том случае, если все швы зажили, как говорят хирурги, первичным натяжением, и послеоперационный период проходит гладко и без осложнений, то через неделю после операции пациентка выписывается домой.

При этом нужно принимать лекарственные препараты, которые называются венотониками: Детралекс, Флебодиа 600 и другие. Также для профилактики вторичной инфекции пациентка должна принимать уросептики, а в некоторых случаях и нитрофураны, например Фурагин или Макмирор.

В послеоперационном периоде пациентка должна тщательно следить за выполнением ограничений лечебно-охранительного режима. Нельзя поднимать тяжести свыше 3 кг, и вообще, нужно ограничить физическую нагрузку. Запрещаются половые сношения до полного заживления и разрешения гинеколога.

Необходимо профилактировать запоры, поскольку резкое напряжение мышц брюшного пресса приводит к повышению давления в брюшной полости, а это, в свою очередь, может сдвинуть матку вниз и нарушить целостность швов промежности и ее связок.

Поэтому необходимо применять слабительное, правильно питаться и следить за швами. В том случае, если у пациентки появятся мажущие или кровянистые выделения, кровотечение, боли в области швов, боли в животе или в промежности, повышение температуры — нужно срочно обратиться к врачу.

Преимущества

Эта операция выполняется без всяких разрезов на животе, с помощью влагалищного доступа. Влагалищный доступ означает, что у женщин нет никаких рубцов и шрамов, что восстановительный период после операции достаточно короткий, а выраженность болевого синдрома после операции незначительна.

Кроме этого, опытные хирурги могут, применяя эту операцию, выполнить еще нужное вмешательство «заодно», например, удалить миоматозный узел в матке. Важно, что потом уменьшается риск повтора выпадения матки, и затем в амбулаторных условиях гинеколог после операции назначит необходимые упражнения, которые позволят сохранить в физиологическом тонусе мышцы тазового дна и промежности.

Влагалище после операции сохранено, и половая жизнь после манчестерской операции вполне возможна. В ликвидации шейки матки также есть позитивный момент, поскольку ликвидация слизистой оболочки значительно уменьшает, а порой и совсем сводит на нет риск возникновения рака шейки матки.

Именно потому манчестерская операция в гинекологии является исключительно удачной находкой, отзывы о ней самые благоприятные. Для этого нужно только учесть противопоказания и избежать осложнений, о которых должен знать каждый хирург. В заключение нужно рассказать и о них.

Противопоказания

Кроме показаний существуют и ряд противопоказаний, при которых эту операцию выполнять нельзя, либо требуется отсрочить ее выполнение до определённого времени. К таким заболеваниям и состоянием относят:

  • желание забеременеть;
  • существование раковых опухолей в области шейки и тела матки;
  • наличие выраженного воспаления женских половых путей, такого как бартолинит, вагинит, эндоцервицит или хронический эндометрит. В данном случае требуется отсрочка операции до купирования воспалительных симптоматики.

Каковы могут быть последствия от этого вмешательства при недообследовании или низкой квалификации хирурга?

Прежде всего врач может удалить слишком большого количество ткани, а это приведет в дальнейшем к формированию узкого влагалища. Это вызовет неудобства и снижение качества жизни при половой близости.

В ходе операции также приходится «отсоединять» мочевой пузырь от матки. Если это делать неосторожно, то можно перфорировать его стенку, и если это не будет обнаружено, то разовьется мочевой перитонит.

Наконец, между листками широкой связки матки проходят крупные сосуды, их повреждение может вызвать сильное кровотечение. Для борьбы с кровотечением приходится тампонировать рану, коагулировать или ушивать сосуд, или прибегать к другим мерам, которые неизбежно удлиняют время операции.

Сравнительно редким осложнением относятся перфорация прямой кишки, которая возникает заключительном этапе. Если это замечено сразу во время операции, то нужно ушить кишку, чтобы не было калового перитонита. Также иногда возникают инфекционные осложнения, связанные с активизацией вторичной флоры.

Для того чтобы их избежать, на этапе дооперационной подготовки пациентке назначается антибактериальная терапия, обычно пенициллины или цефалоспорины широкого спектра действия.

В том случае, если врач имеет надлежащую квалификацию и опыт, если учтены все особенности индивидуального строения органов конкретной пациентки и течения заболевания, то тогда последствия от манчестерской операции могут быть только положительными.

Ампутация шейки матки, или манчестерская операция в гинекологии – показания, этапы выполнения и прогноз

Некоторые разновидности гинекологических патологий можно излечить только посредством хирургического вмешательства. В частности, дело касается таких патологических состояний, в ходе которых органы репродуктивной системы меняют свою локализацию. Одной из таких патологий является опущение матки. Наиболее эффективное решение указанной проблемы – манчестерская операция.

С течением времени, рассматриваемая манипуляция претерпела ряд изменений и усовершенствований. В этом есть немалая заслуга американских гинекологов Хога, Хилла, а также Гордона. В медицинских источниках можно встретить другое название указанного вида хирургического вмешательства – операция Дональда, усовершенствованная Фозергиллом.

В наши дни манчестерская операция считается наиболее эффективным методом лечения опущения шейки матки – однако, в силу ряда причин, ее применяют довольно редко.

Показания и противопоказания к ампутации шейки матки в гинекологии – кому назначается манчестерская операция?

Рассматриваемый вид хирургического вмешательства назначают при опущении матки I либо II степени, что зачастую диагностируется у зрелых женщин, переживших несколько вагинальных родов. Данной манипуляции отдают предпочтение, если, помимо всего прочего, у пациентки обнаружено цистоцеле и элонгация шейки.

Несмотря на сохранение менструальной функции, выносить ребенка будет достаточно проблематично. Это связано с сильным укорочением длины шейки матки.

  1. Наличие злокачественных новообразований в области шейки матки.
  2. Инфицирование организма.
  3. Сахарный диабет в стадии декомпенсации. В подобной ситуации, сначала следует компенсировать указанный недуг посредством медикаментозной терапии, и только потом рассматривать возможность проведения манчестерской операции. Кроме того, в ходе операции, а также после нее, в обязательном порядке должна проводиться профилактика антибиотиками.
  4. Воспалительные явления органов малого таза, что имеют хроническую природу, и находятся в фазе обострения.
  5. Серьезные сбои в функционировании печени и/или сердца.
  6. Болезнь крови, связанная с ее способностью свертываться.

Подготовка к манчестерской операции и выбор анестезии

Подготовительные мероприятия необходимы, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний к проведению рассматриваемой манипуляции, а также сопутствующих заболеваний.

Хотя некоторые процедуры могут назначаться после госпитализации, за пару дней до операции.

Подготовка к ампутации шейки матки включает следующие виды обследования:

  • Исследование микрофлоры влагалища.
  • Пап-тест, основная цель которого – проверка мазка, взятого из цервикального канала и шейки матки на атипичные клетки.
  • Расширенная кольпоскопия.
  • Изучение состояние органов малого таза при помощи УЗИ.
  • Биохимическое и общее тестирование крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Определение группы крови и Rh.
  • Электрокардиограмма.
  • Коагулограмма.
  • Проверка венозной крови на сифилис, ВИЧ, а также гепатит В и С.
  • Консультация у терапевта. Указанный специалист может назначить дополнительное обследование, если анализы вызывают у него сомнения. При обнаружении воспалительных реакций в организме назначается медикаментозное лечение. Соматические состояния требуют консультации у узких специалистов.
  • Консультация у анестезиолога. Проводится опрос пациента о наличии у него аллергии на медицинские препараты. Исходя из общего состояния здоровья, а также предпочтений пациента подбирают тип обезболивания. Это может быть региональная анестезия (эпидуральная/спинальная) или эндотрахеальный наркоз.
Читать еще:  Гинекологические анализы и их виды

В день манипуляции проводят гигиенические мероприятия, а также сбривают волосяной покров в области наружных половых органов.

Техника ампутации шейки матки при проведении манчестерской операции

Алгоритм проведения рассматриваемой процедуры:

  1. Обезболивание под контролем анестезиолога.
  2. Укладывание пациентки в гинекологическое кресло.
  3. Обработка операционного участка дезинфицирующими средствами.
  4. Вытягивание шейки матки в сторону входа во влагалище с ее дальнейшей фиксацией. Перед этим оперирующий посредством расширителей Гегара увеличивает диаметр шеечного канала.
  5. Выкраивание лоскута вокруг шейки матки при помощи циркулярного разреза. При этом сначала хирург выполняет резекцию слизистой влагалища на расстоянии 10-20 мм от уретры. Края указанного лоскута можно отсепарировать, если он недостаточно широк. Однако доктор должен учитывать тенденцию тканей к сокращению после их отслоения.
  6. Смещение мочевого пузыря немного вверх по отношению к влагалищной части шейки матки с целью обеспечения видимости кардиальных связок.
  7. Конусовидная, либо клиновидная ампутация шейки матки. Длина шейки матки, которую будут удалять, зависит от параметров ее элонгации.
  8. Сшивание крест-накрест маточных связок с дальнейшим их креплением к передней маточной стенке, чтобы обеспечить формирование поддерживающей конструкции для «уцелевшей» части шейки матки.
  9. Ушивание оболочки, что покрывает матку, мочевого пузыря, а также передней стенки влагалища. Формирование культи из оставшейся части шейки матки.
  10. Проверка проходимости цервикального канала с применением зонда. Аналогичным методом производят зондирование полости матки. Кровоточащие сосуды, если таковые имеются, прижигают при помощи коагулятора.
  11. Пластика промежности. Оперирующий из слизистой оболочки задней стенки влагалища выкраивает лоскут в форме ромба, в результате чего на промежности образовывается раневая поверхность в виде треугольника. Основная задача хирурга на этапе сшивания раны – адекватное сопоставление фасциальных и мышечных структур промежности.
  12. Осуществление леваторопластики, что благоприятствует укреплению мышц тазового дна. В качестве шовного материала зачастую используют рассасывающие нити.
  13. Обработка операционной зоны дезинфицирующими растворами.

Послеоперационный период и рекомендации пациенткам

По завершению операции, пациентку переводят в палату, где до конца дня ей рекомендован строгий постельный режим.

На следующий день разрешается вставать с кровати, предварительно перебинтовав ноги, либо надев компрессионные чулки. Подобная процедура является средством профилактики тромбоэмболии.

В течение 48 часов после манчестерской операции проводят инфузионную терапию. Суточная норма соответствующего препарата не должна превышать 500 мл.

Швы обрабатывают регулярно, применяя бриллиантовый зеленый. На 3-е сутки показаны спринцевания.

Кроме того, в восстановительном периоде используют следующие медикаменты:

  • Прямые антикоагулянты – наропарин кальция, пентоксифиллин, декстран – с целью предупреждения тромбообразования.
  • Препараты, способствующие ускорению регенерации – актовегин.
  • Болеутоляющие средства в виде таблеток либо внутримышечных инъекций.
  • Антитромбоцитарные препараты.
  • Уросептики – Уролесан, Канефрон – на протяжении месяца.
  • Венотоники – Детралекс, Эсцин и пр.

В зависимости от того, как проходит восстановительный период, пациентку отпускают домой на 5-7 сутки после операции.

В течение 6 недель прооперированная должна соблюдать половой покой, а также воздерживаться от поднятия тяжестей (от 3 кг и выше). Гинекологический осмотр также не проводят на протяжение указанного периода.

Помимо всего прочего, пациентке следует позаботиться о своем питании. Нужно минимизировать количество вяжущих продуктов — и тех, которые провоцируют газообразование.

При наличии запоров, необходимо принимать мягкие слабительные препараты типа Нормазе, Дюфалак.

Специальные физические упражнения помогут поддерживать мышцы промежности в тонусе. Более детально о таких упражнениях можно узнать у доктора, а также посмотреть видео в интернет-источниках.

Если даже реабилитационный период прошел хорошо, и никаких жалоб не возникло – это не повод игнорировать плановые визиты гинекологу.

Возможные осложнения после ампутации шейки матки в гинекологии

  1. Иссечение слишком широкого лоскута слизистой оболочки влагалища, что впоследствии делает его слишком узким, и негативно сказывается на половой жизни. Подобное явление – отсутствие достаточного опыта у оперирующего.
  2. Кровотечение. Является результатом плохого прошивания культи шейки матки. Если лигатуры затянуты слабо, некоторые кровеносные сосуды могут высвобождаться и кровоточить. Доктору необходимо осмотреть шейку матки при помощи гинекологического зеркала — и устранить возникнувшее состояние при помощи тщательного прошивания, тампонирования либо коагуляции.
  3. Перфорация мочевого пузыря в ходе осуществления циркулярной резекции в районе шейки матки, что в дальнейшем может спровоцировать развитие перитонита. Риск увеличивается, если в указанном участке имеются рубцы. Чтобы уберечь мочевой пузырь от травмирования, в подобных ситуациях рекомендуется устанавливать металлический катетер.
  4. Полное/частичное перекрытие цервикального канала. Может быть при игнорировании зондирования до и после ампутации шейки матки. Данное обострение ликвидируется посредством снятия сильно сдавливающих швов — и накладывания новых. Такая процедура должна проводиться под контролем проходимости шеечного канала.
  5. Инфицирование операционного участка. Устраняется при помощи антибиотикотерапии.
  6. Травмирование прямой кишки. Возникает при сильном прилегании кишки к стенке влагалища. Степень повреждения определяют при помощи ректальной пальпации: если кишка пришита к слизистой влагалища — нить удаляют. Если же в ней имеется отверстие, его зашивают лигатурными нитями.
  7. Обострения, связанные с образованием тромбов и эмболов.

Загрузка.

Манчестерская операция: пластика передней и задней стенки влагалища, удаление шейки матки

Проблема опущения и выпадения матки для Вас является актуальной? Не беда. Специалисты Международного медицинского центра ОН КЛИНИК помогут Вам решить проблему очень эффективно и за короткие сроки.

Пролапс гениталий – патологическое состояние, которое довольно часто встречается у женщин зрелого возраста, особенно если в их анамнезе имеется несколько вагинальных родов. И как свидетельствует статистика, возраст женщин, подвергнувшихся опущению и неполному выпадению матки, стремительно молодеет.

Сегодня практически у 50% пациенток, перенесших роды, на плановом осмотре гинеколог диагностирует выпячивание стенок влагалища. А выпадение матки как раз с этого и начинается. И если женщина не получила необходимый объем медицинской помощи для решения данной проблемы, то дальше справиться с ней сможет лишь оперативная гинекология.

Проблема опущения и частичного выпадения решается только хирургическим путем. И одним из самых эффективных методов ее устранения, является манчестерская операция.

В медицинском центре ОН КЛИНИК работают лучшие оперирующие гинекологи Москвы, которые в совершенстве владеют всеми методами классической и эстетической хирургии. Если Вы ищете специалиста, который сможет провести манипуляцию на высшем профессиональном уровне – приходите в ОН КЛИНИК!

Стоимость услуг

Наименование услугиЦена, руб.
Прием врача акушера-гинеколога первичный, амбулаторный (жалобы, сбор анамнеза, осмотр, составление плана обследования)2100
Прием врача акушера-гинеколога повторный, амбулаторный2100
Консультация врача акушера-гинеколога, кандидата медицинских наук2400
Консультация врача акушера-гинеколога, зав.отделением2600
Консультация врача акушера-гинеколога, кандидата медицинских наук, зав.отделением2800
Консультация врача акушера-гинеколога, доктора медицинских наук, профессора3000
Консультация врача акушера-гинеколога, главного врача клиники3300
Прием врача акушера-гинеколога для интерпретации результатов обследования, проведенного в другом медицинском учреждении3300
Манчестерская операция: пластика передней и задней стенки влагалища, удаление шейки матки120 000

Уважаемые пациенты! С полным перечнем услуг и прейскурантом Вы можете ознакомиться в регистратуре или задать вопрос по телефону.
Администрация старается своевременно обновлять размещенный на сайте прейскурант, но во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг на день обращения в регистратуре или в колл-центре по телефону 8 (495)223-22-22 .
Размещенный прейскурант не является офертой.

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи. ММЦ «ОН КЛИНИК» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

В чем суть?

В норме матка расположена в центре малого таза. Удерживает ее группа связок, а опорой выступают мышцы тазового дна. Ослабевание связок и мышц приводит сначала к провисанию и выпадению стенок вагины, а затем и матки. Лечить опущение следует сразу же после постановки такого диагноза. Промедление недопустимо – с течением времени проблема будет усугубляться.

Манчестерская операция – сочетание пластики передней и задней стенки влагалища с ампутацией матки и укрепления культи шейки кардинальными связками. Позволяет не только зафиксировать органы, предупредив их дальнейшее опущение, но также сохранить нормальную менструальную функцию. Особенно эффективной эта операция является при опущении стенок влагалища с неполным выпадением и выраженным цистотеле.

Выполняется влагалищным доступом, что имеет свои преимущества:

  • отсутствие послеоперационных шрамов и рубцов;
  • короткий восстановительный период;
  • отсутствие выраженных послеоперационных болей;
  • возможность одновременно выполнить несколько операций (например, параллельно удалить миому матки).

Применение современных эндоскопических технологий дает возможность минимизировать травматичность оперативного вмешательства, исключить развитие послеоперационных осложнений и получить отличный косметический эффект.

Услуги ОН КЛИНИК

В Центре акушерства и гинекологии ОН КЛИНИК на самом высоком уровне проводятся операции по укреплению фиксирующего аппарата матки и устранению несостоятельности мышц тазового дна.

Специалисты ОН КЛИНИК при выборе тактики оперативного лечения отдают предпочтение сочетанной хирургии. Помимо эффективного решения проблемы, благодаря кольпоперионерафии, устраняются также такие неприятные проявления, как недержание мочи, газов и т.д.

Прогрессивное медицинское оборудование, инновационные методики и огромный практический опыт специалистов ОН КЛИНИК обеспечивают максимально точную диагностику и отличные результаты лечения.


Тер-Овакимян А.Э. Центр гинекологии в ОН КЛИНИК

Все видеоролики с участием врачей смотрите здесь.

Показания и противопоказания

Показанием является опущение и выпадение матки у женщин, на фоне значительного ослабления упругости тазового дна.

Абсолютных противопоказаний к операции нет. Относительные показания — наличие инфекционно-воспалительных процессов половой системы, нарушения свертываемости крови.

Подготовка к операции

Перед операцией необходимо провести ряд лабораторно-инструментальных исследований:

  • стандартные общеклинические исследования крови и мочи;
  • гемостазиограмма, анализ крови на свертываемость, резус-фактор и группу;
  • анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С;
  • мазок на флору;
  • ПЦР-диагностика;
  • цитологическое исследование шейки матки;
  • флюорография.

В ОН КЛИНИК весь комплекс исследований можно выполнить в течение одного дня. Ведь для точной и быстрой диагностики у нас установлено все необходимое оборудование от лучших мировых производителей.

Послеоперационный период

Процедура относится к малотравматичным хирургическим вмешательствам, период восстановления минимален.

Более подробно о раннем послеоперационном и реабилитационном периоде расскажет врач. Существуют общие ограничения, которые необходимо соблюдать, чтобы период восстановления прошел максимально гладко:

  • в течение 6 недель соблюдать половой покой;
  • не поднимать тяжести;
  • сбалансировать питание, избегать продуктов, приводящих к запорам и газообразованию.

Запишитесь на прием прямо сейчас и узнайте все интересующие Вас подробности непосредственно от ведущих врачей гинекологов ОН КЛИНИК.

Доверяйте Ваше здоровье профессионалам! ОН КЛИНИК

Ампутация шейки матки манчестерская операция в гинекологии

Форумчанки, ниже подробный материал про Манчестерскую операцию. У нее также есть несколько модификаций в зависимости от возраста пациентки и степени несостоятельности мышц тазового дна

Манчестерская операция – комплексная хирургическая коррекция при опущении внутренних половых органов, включающая в себя пластику влагалища , ампутацию шейки матки, а также укрепление связок и фасций тазового дна. Операция впервые была проведена в городе Манчестере в 1888 году, от которого и получила свое название. Меж тем, иногда ее называют операцией Дональда – по имени проводившего ее хирурга (A. Donald).

Читать еще:  Диагностика в гинекологии

Показания
Манчестерская операция показана при опущении внутренних половых органов 1-й, 2-й степеней при удлинении шейки матки и слабости мышц тазового дна, если необходимо сохранить матку и нет показаний для ее удаления. Ампутация шейки матки связана с риском развития бесплодия и может привести к поздним самопроизвольным абортам и преждевременным родам. Поэтому манчестерская операция предпочтительна для женщин в менопаузе, когда вопрос сохранения фертильности уже не стоит. Альтернативой служит передняя и задняя кольпорафия без экстирпации матки (удаление тела и шейки матки).

Подготовка к операции
На этапе подготовки женщина должна пройти гинекологическое обследование, включающее мазок на флору, а также сдать стандартный набор анализов для допуска к хирургическому вмешательству: биохимический анализ крови, ЭКГ, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С.
Операция проводится под спинномозговой или эпидуральной анестезией.

Проведение операции
В процессе операции проводится ампутация удлиненной и опущенной шейки матки и фиксация кардинальных связок к передней стенке матки. Это укорачивает кардинальные связки, поднимает и смещает кзади шейку матки, а саму матку выдвигает вперед. На завершающем этапе проводят переднюю кольпорафию для ликвидации цистоцеле , энтероцеле или недержания мочи . В некоторых случаях делают также заднюю кольпорафию.
Операцию начинают с фракционного выскабливания, чтобы исключить возможный бессимптомный рак эндометрия матки. Далее проводят манипуляции, похожие на переднюю кольпорафию: переднюю стенку влагалища отделяют латерально, пресекают пузырно-маточные связки и мочевой пузырь смещают кверху.
Если при рассечении влагалища позади шейки матки обнаружено энтероцеле, то грыжевой мешок вскрывают и как можно выше накладывают кисетный шов. Весь пучок ткани, входящий в шейку матки с латеральной стороны (кардинальная связка) отсекают и перевязывают с прошиванием. Шейку матки ампутируют. Длина ампутируемой части зависит от степени удлинения шейки.
У пациентов с 1-ой степенью несостоятельности мышц тазового дна , при отсутствии удлинения шейки матки возможно попытаться провести операцию с сохранением детородной функции, без ампутации шейки матки. В таком случае делают переднюю кольпорафию и укорачивают кардинальные связки за счет прошивания. Однако риск рецидива при сохранении шейки матки несколько выше.
На завершающей стадии манчестерской операции с кольпорафией проводится пликация (укорочение за счет прошивания) фасции мочевого пузыря и иссечение излишков слизистой влагалища.

Восстановительный период
Пациентка может вставать уже на 5-7 день после операции. Выписка производится на 11-14 день. В течение 6 недель следует воздержаться от половой жизни и гинекологических осмотров с помощью зеркал. Для профилактики воспалений можно применять уросептики растительного происхождения (настои, отвары трав). В этот же период следует ограничить поднятие тяжестей (до 3 кг) и контролировать состояние стула (не допускать запоров).

Осложнения
Манчестерская операция значительно снижает шансы зачатия ребенка и вынашивания беременности, поэтому ее не рекомендуют делать женщинам, планирующим беременность. Однако, при щадящем варианте проведения операции (с сохранением шейки матки) способность к зачатию сохраняется, но риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов существенно возрастает, особенно как следствие цервикальной несостоятельности. Частота проведения кесарева сечения после манчестеровской операции — 20-50%.

Девочки добрый день. У меня начальный этап познаний всех тонкостей — есть опущение передней стенки влагалища ( давнишний,после 2 х родов) и четырехлетней давности цестоцеле. Еще удаляли матку с миомой внутриполостным доступом. Культю шейки латексными нитями подшили к остистым связкам; в результате влагалище вытянулось , провисание передней стенки ушло. Хватило этого на 3 месяца !

Во первых муж был страшно разочарован не досягаемостью шейки матки, не мог своимПЧ прикоснуться ( раньше это его больше устраивало даже при широком входе и большом внутреннем объеме влагалища).

А во вторых , все эти латексные нити то ли ослабли то ли просто провисли или оборвались и передняя стенка вновь повисла ,образовав прежний шарик» у входа . В настоящий момент нужна пластика основательная. Но сетчатых протезов очень боюсь( начиталась вдоволь о последствиях сеток и свищах между прямой кишкой и влагалищем, мочевым пузырем, ранении стенок , нервных узлов и т п).

Знаю точно,что организовано (. ) даже специальное отделение хирургии в 50 больнице для устранения последствий пластики сетчатыми протезами. И всё равно агитируют именно на сетки идти. У меня пролапс уже 3 степени, цестоцеле и слегка ректоцеле. Влагалище стало большим ( в первых родах накладывали акушерские щипцы, разрезали промежность), зашили кое как.,лежала в патологии, т к долго швы не заживали и гноились. Вход во влагалище преграждает полукруг опущенной верхней стенки вначале, а потом начинается необъятная ширь. Промежность низкая , очевидно из-за повреждения леваторов и зияет вход . Все прелести налицо. Плюс эрозия шейки матки. С чего начинать ?

Консультирующий хирург только обмолвился о сетке Апхолд или Проксима и вначале, мол, надо сургитроном убрать эрозию. Другой сказал , что во время кольпорафии мол срежем одновременно часть шейки и отдельно ее лечить не надо . А я как полный профан только прозрела , что проблем то гораздо больше по пластике у меня. Так вот интересно- можно ли их совместить в одной операции ? Сложность в том, что матки нет, повторюсь, связки нарушены этим и будет ли держаться пластика собственными тканями ,если ушить переднюю стенку, убрать цестоцеле, восстановить леваторы и при этом приподнять или удлинить промежность и скорректировать ширину входа ? Манчестерская при 3 стадии не делается, не знаете ? И плюс леваторы с ушиванием входа?

Знатоки , отзовитесь, пожалуйста . Больше пока вопросов чем ответов.
Отправитель письма запросил подтверждение о прочтении письма.

Другие операции в гинекологии

Некоторые женские болезни возможно вылечить только с помощью операционного вмешательства. Но различные женские проблемы подразумевают индивидуальный подход. Чтобы понять каким он может быть, нужно рассмотреть операции в гинекологии и их виды.

В зависимости от сложности заболевания, операции в гинекологии и их виды делятся на две группы: малые операции в гинекологии и большие.

К малым операциям по гинекологии относятся: аборт до 12 недель; раздельное диагностическое выскабливание для лечения миомы матки или эндометриоза, другие патологии эндометрия, маточных кровотечений. Кроме того, к этому виду операций относится биопсия, то есть забор тканей для исследования, который позволяет вылечить дисплазию и рак шейки матки. Еще одним видом малой операции в гинекологии является диатермокоагуляция. Это немного болезненная операция, при которой проводится прижигание током. При цервикоскопии диагностируется слизистая оболочка цервикального канала. Гистероскопия делает возможным изучить канал и полость матки, устья маточных труб. Она позволяет определить эндометриоз, узлы миомы матки и так далее.

Все вышеперечисленные операции по гинекологии являются эндоскопическими. Другими словами, они проводятся методом визуализации, с помощью введения специальных оптических приборов — эндоскопов — в организам пациента.

Лапароскопические операции также относится к эндоскопическим и проводятся вхождением в брюшную полость с помощью трех маленьких разрезов около пупка. Лапаротомические операции осуществляются посредством вхождения сквозь поперечный или продольный разрез. И влагалищные операции, проводимые без разрезов.

Плазменная операция по гинекологии

Плазменные операции по гинекологии проводятся специальным многофункциональным прибором, который имеет массу преимуществ. Он помогает снизить риск эмболии во время лапароскопических операций. Благодаря работе специального прибора появляется излучение, которое значительно улучшает видимость на пораженном участке. В пользу применения этого прибора говорит тот факт, что при такой операции исключается кровопотеря. Таким образом можно оперировать при удалении матки, маточных труб и яичников. Менее травматично пройдет при плазменной операции пройдет резекция опухолей груди, иссечение крестцового нерва или обработка эндометриоидных образований. Плазменные операции по гинекологии — это новый и современный метод лечения, которому стоит довериться.

Во время плазменной операции по гинекологии тонкая струя плазмы разрушает клеточные структуры и иссечение тканей. Смысл в том, что поток плазмы сжигает клетки, сопровождая испарением жидкостей и утолщением тканей. Такой метод хирургического вмешательства делает возможным удаление больных органов или их части. Благодаря применению плазмы все происходит бесконтактно и с минимальными травмами. И что очень важно, благодаря антимикробному действию при таком вмешательстве уменьшается риск осложнений. Все это позволяет женщине быстрее восстановиться после женской операции по гинекологии.

Манчестерская операция по гинекологии

Манчестерская операция по гинекологии названа в честь города, из которого она родом, то есть Манчестера, где впервые разработали методику проведения операции. Ее суть заключается в совокупности ампутации задней и передней стенки влагалища и шейки матки. Одновременно происходит укорочение кардинальных связок возле шейки матки и укрепление связок мочевого пузыря.

Манчестерская операция по гинекологии показана больным, у которых диагностировано опущение и частичное выпадение матки. Такое бывает часто, если имеются элонгации шейки и цистоцеле. Преимущество этого вида вмешательства в том, что такая женская операция по гинекологии не нарушает менструальную функцию. Перед самой манчестерской операцией по гинекологии выскабливается слизистая оболочка матки. Щипцами захватывают шейку матки и направляют ко входу во влагалище. Стенка влагалища рассекается рядом с последней поперечной складкой. Следом ниже уровня наружного отверстия уретры и спускается вниз до циркулярного разреза, параллельно разрезается передняя стенка влагалища. Лучшая методика выполнения, когда оба разреза следуют сверху вниз. Таким образом, они образуют треугольник на передней стенке влагалища, острие которого направлено к шейке матки.

При таком виде операции послеоперационный рецидив заметно снижается — всего до трех процентов случаев. Практика показала, что манчестерская операция по гинекологии является очень эффективной, и желательно ее более частое применение, если к этому есть показания.

Косметические операции в гинекологии

На сегодняшний день для женщин доступна и косметические операции в гинекологии. К интимной операции прибегают, если хотят улучшить внешний вид половых органов. Таким образом можно преобразить малые половые губы, большие половые губы. Можно произвести сужение влагалища. При косметической операции по гинекологии возможно и скорректировать клиторальную зону. При необходимости представляется возможным восстановление девственной плевы.

К косметической операции по гинекологии прибегают женщины в возрасте для коррекции изменений, вызванных временем. А также молодые девушки для устранения эстетически не приглядных дефектов. Родившие женщины так же могут устранить случившиеся изменения.

Обычно косметические операции в гинекологии проводятся при местной анестезии. Все происходит амбулаторно, без специальной подготовки женщины. Благодаря саморассасывающимся швам следов от операции не будет видно уже через 10-15 дней. Активное кровоснабжение половых органов способствует скорейшему заживлению.

Операции лазером в гинекологии

Для смягчения лечебных процедур используют операции лазером в гинекологии. Это позволяет уменьшить сроки лечения и обойтись лишь амбулаторным способом. Огромным плюсом данной женской операции по гинекологии является отсутствие кровотечения. Напротив, кровообращение только улучшается. Исключаются последствия образования грубой соединительной ткани и струпа.

Для гуморального и клеточного иммунитета будут полезны операции лазером в гинекологии. В дальнейшем они не помешают беременности и при родах не повредят раскрытию шейки матки.

Плановые операции в гинекологии

Существует ряд женских операций по гинекологии, которые позволяют выполнить качественный подход и выполняются в плановом порядке. Плановые операции в гинекологии более преимущественны для обеих сторон, как для больного, так и для медперсонала. У врача появляется возможность подготовится к операции. И у пациента появляется время для настроя и нужного диагностирования.

Плановые операции в гинекологии требуют обследование всего организма и сдачу всех анализов.

Во время общения с врачом-хирургом перед плановой операцией по гинекологии вы узнаете весь смысл предстоящего действа и объем вмешательства. Будет предшествовать и разговор с анестезиологом, который осмотрит и выявит расположенность к аллергии и на предмет противопоказаний к наркозу. Если таковых противопоказаний нет, пациент подписывает документ о согласии на нужный вид наркоза. Не стоит недооценивать медикаментозный и психологический вид подготовки к женской операции по гинекологии.

Читать еще:  Больно ли биопсия шейки матки

Где делают операции по гинекологии

На сегодняшний день в Петербурге существует множество медицинских центров, как коммерческих, так и государственных. Почти в каждом из них есть гинекологические отделения, где делают операции по гинекологии. Это могут быть специализированные лечебно-реабилитационные центры или стационары городских больниц. Но важно отдавать предпочтение учреждениям с хорошей репутацией, оснащенным современным оборудованием, в котором работают специалисты с высокой квалификацией и большим опытом.

Приходите в Американскую Медицинскую клинику, где вам окажут необходимую медицинскую помощь на уровне мировых стандартов. Качество наших услуг гарантировано долгими годами безупречной работы и положительными отзывами наших пациентов!

Ампутация шейки матки

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Ампутация шейки матки – это оперативное вмешательство на внутренних половых органах женщины, которое часто используют для оперативного лечения определенных заболеваний. Эта операция считается щадящим методом хирургического лечения, который широко используют в гинекологии. Степень доброкачественных и злокачественных образований женских половых органов каждый год возрастает в геометрической прогрессии, что требует новых методов лечения. Причем, методы лечения должны быть как можно более органосохраняющими, чтобы сохранить не только детородную функцию женского организма, но и сохранить нормальный гормональный фон женщины, необходимый для нормального функционирования многих органов и систем. Одной из таких операций является ампутация шейки матки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Показания и техника проведения ампутации шейки матки

Во-первых, необходимо выяснить случаи, при которых вообще речь идет об оперативных методах лечения, и об ампутации шейки матки в том числе. Много патологий женских половых органов можно лечить консервативно, что позволяет в определенных случаях полностью вылечить заболевание. Если медикаментозные методы лечения неефективны, то тогда можно использовать хирургическое вмешательство. Есть заболевания, при которых оперативное лечение рекомендовано в качестве первой линии, поскольку последствия консервативного лечения могут быть непредсказуемы. К таким патологиям относится в первую очередь фоновые и предраковые заболевания женских половых органов:

  • Метаплазия шейки матки.
  • Настоящая эрозия шейки матки.
  • Фоновые патологии в виде лейкоплакии без атипии клеток.
  • Небольшие послеоперационные травматические дефекты шейки матки.
  • Кисты шейки матки небольших размеров.
  • Очаги эндометриоза или эндометриоидные кисты небольших размеров в шейке матки.
  • Полипы шейки матки множественные или единичные.
  • Эктропион шейки матки.

Эти патологии требуют оперативного лечения, а обьем оперативного вмешательства решается в каждом случае индивидуально. Есть несколько видов оперативных вмешательств:

  1. простая экстирпация матки – это удаление матки с шейкой;
  2. расширенная экстирпация матки – это удаление матки с шейкой и придатками;
  3. тотальная экстирпация матки – это удаление шейки матки, тела, придатков и региональных лимфатических узлов;
  4. ампутация шейки матки – это иссечение только шейки матки.

Что касается ампутации шейки матки, то есть случаи, когда данный метод лечения широко используется. Показания к проведению ампутации шейки матки включают:

  • Доброкачественные образования шейки матки – полипы, кондиломы.
  • Миоматозный узел шейки матки.
  • Киста шейки матки.
  • Эндометриоз шейки матки.
  • Злокачественные образования шейки матки – рак шейки матки первой стадии.
  • Удлиннение шейки матки, ее рубцовые деформации, сужение или непроходимость шейки матки.
  • Выпадение матки полное или неполное.
  • Диспластические процессы шейки матки

Ампутация шейки матки при дисплазии проводится очень часто, поскольку это локальный процесс, который хорошо поддается лечению именно с использованием данного метода. Метаплазия шейки матки – это заболевание, при котором происходит нарушение нормальной структуры эпителиального покрова, которое не достигает базальной мембраны, то есть процесс неглубокий. Оперативное лечение дисплазии эпителия шейки матки проводится при CIN-ІІ и CIN-ІІІ. Такая тактика обусловлена тем, что консервативное лечение при такой степени неэффективно, а за это время возможна малигнизация. При этом используется особая техника конусовидной ампутации, при которой фрагмент измененной ткани иссекают далеко вглубь, что позволяет эффективно вылечить патологию.

Подготовка к ампутации шейки включает общеклинические моменты – это, в первую очередь, точно установленный диагноз. Прежде чем решиться на такое вмешательство необходимо пройти комплексный осмотр у доктора с использованием инструментальных и лабораторных методов исследования. Для начала, необходимо пройти кольпоскопию, которая позволяет точно визуализировать изменения, которые необходимо будет удалить, а также наличие сопутствующих патологий. Необходимо провести дифференциальную диагностику заболеваний, если требуется, то гистологическое исследование для предотвращения осложнений. Очень важно, прежде чем проводить ампутацию шейки матки при злокачественных образованиях или при метаплазии шейки матки, необходимо точно установить степень поражения тканей. Ведь ампутация шейки матки является органосохраняющей операцией, а недостаточный объем операции может способствовать ухудшению состояния, поэтому необходимо провести гистологическое исследование в обязательном порядке. Также при подготовке к ампутации шейки матки необходимо провести исследовании микрофлоры внутренних половых органов с идентификацией возможных патогенных микроорганизмов, которые могут вызвать послеоперационное инфекционное осложнение. Поэтому в некоторых случаях даже рекомендуют перед процедурой провести местное профилактическое лечение комбинированным антибактериальным препаратом в виде свечей.

Техника проведения ампутации шейки матки зависит от вида ампутации и особенности использования определенной методики.

Во-первых, ампутация шейки матки может быть проведена влагалищным способом, открытым лапаротомическим путем и лапароскопически. Лапароскопический метод наиболее малоинвазивный, но он не позволяет провести ревизию, и ограничен в применении при злокачественных образованиях шейки матки. Лапаротомия позволяет осмотреть все изменения окружающих тканей. Что касается влагалищного способа, то он широко используется для лечения дисплазии шейки матки.

По способу использования ведущего метода различают много видов данного вмешательства:

  1. ножевой – это использование простого скальпеля;
  2. ультразвуковой – удаление с помощью силы ультразвука;
  3. радиоволновой;
  4. криодеструкция – использование низкой температуры для лечения заболеваний шейки матки;
  5. лазерная ампутация – использование лазерного скальпеля для ампутации небольших дефектов шейки. Наиболее прогрессивный и новый метод ампутации.

Ампутация шейки матки имеет разный уровень, что зависит от степени изменений шейки матки. Таким образом, различают высокую ампутацию, низкую, клиновидную и конусную.

Высокая ампутация шейки матки – это вмешательство, которое проводится при удлинении шейки матки, а также при гипертрофических изменениях ее структуры. При этом операция проводится с максимальным удалением шейки матки. Также возможна данная ампутация при сужении шейки матки и цервикального канала. Такая ампутация не позволяет женщине забеременеть и выносить ребенка с нормальными родами, поэтому проводится у женщин детородного возраста только по абсолютным показаниям.

Ножевая клиновидная ампутация шейки матки является технически более простой и проводится путем иссечения передней и задней губы шейки матки в виде клина, а затем наложения двух швов на образованные горизонтальные разрезы. Такое оперативное вмешательство может проводиться для иссечения полипоза или гипертрофии шейки.

Конусовидная ампутация шейки матки весьма несложное вмешательство, которое широко используют при метаплазии шейки матки. При этом суть метода заключается в высечении эпителия шейки матки в виде конуса, в зависимости от глубины поражения. Этот метод имеет свои преимущества, так как риск того, что останутся какие-либо клетки глубже – минимальный, поскольку вырезают участок до базальной мембраны или даже глубже при необходимости.

Ампутация шейки матки по Штурмдорфу – это методика конусовидной ампутации, описанная данным доктором, которая заключается в круговом разрезе над местом поражения с дальнейшим наложением швов от начала разреза, которые проходят сквозь все слои шейки. Очень важно при таком вмешательстве обеспечить нормальные швы без повреждения мочевого пузыря.

Последствия и осложнения после ампутации шейки матки

Ампутация шейки матки считается хирургическим вмешательством, поэтому необходима предоперационная подготовка и особое ведение послеоперационного периода, чтобы избежать возможных осложнений.

Одним из последствий такой процедуры может быть стенозирование цервикального канала шейки матки, особенно при проведении процедуры в области внешнего зева шейки матки. Такое сужение может быть клинически незначимым, но если оно значительных размеров, то в дальнейшем может понадобиться бужирование цервикального канала. Такое сужение возникает из-за большого дефекта слизистой, который после заживления образует рубец, что и способствует сужению просвета. Также осложнения после ампутации шейки матки могут быть более ранние в виде кровотечения, что возникает при ранении сосудов. При этом кровотечение может быть весьма массивное, которое требует значительных мер. Причиной такого кровотечения может быть неспособность швов, поэтому необходимо проверить их состояние. При любых подозрениях на кровотечение необходимо проводить тщательный осмотр с целью ревизии не только полости матки, но и внематочного пространства.

Последствия ампутации могут проявиться в виде осложнений самой операции в случае ранения соседних органов – мочевого пузыря или прямой кишки. Это бывает редко, поскольку доктора имеют опыт и соответствующую квалификацию.

Выделения после ампутации шейки матки также могут быть одним из последствий, которое возникает из-за инфицирования полости шейки матки или из-за повышенной секреции желез при их интенсивной пролиферации. Если выделения слизистые, светлые в небольшом количестве, то тогда не стоит беспокоиться, поскольку это нормальное явление такого вмешательства, связанное с активной пролиферацией и секрецией клеток на месте образуемого дефекта. В случае зеленых гнойных выделений с неприятным запахом необходимо обратиться к врачу для лечения инфекционного процесса.

Месячные после ампутации шейки матки должны восстановиться полностью, с регулярным циклом. Важно проследить, чтобы не изменилось их количество, в сравнении с предыдущими менструациями, поскольку возможны изменения количества выделений. При этом в случае рубцов после операции может создаваться механическая преграда на пути к нормальной менструации, что будет способствовать развитию гематометры – состояние скопления крови в полости матки. Поэтому необходимо следить за длительностью цикла и его основными характеристиками, а когда все возобновиться, то можно успокоиться.

Жизнь после ампутации шейки матки весьма обычная, можно заниматься сексом полноценно, поскольку сохранен и гормональный фон, и количество рецепторов, и влагалище полностью не изменено. Также есть возможность забеременеть и выносить здорового ребенка при соответствующем соблюдении рекомендаций.

Реабилитационный период длится месяц, когда возобновляются все поврежденные ткани и заживляется раневой канал и место швов. За это время происходит полная эпителизация и регенерация, что позволяет новым клеткам нормально функционировать. В реабилитационном периоде рекомендуют не жить половой жизнью. Через две недели необходимо пройти повторный осмотр для оценки результата лечения.

Ампутация шейки матки – операция, которая широко используется в гинекологии и является весьма эффективным методом, посокльку позволяет радикально удалить все гистологические изменения шейки матки. При этом есть разные методики проведения данной операции, выбор которой зависит от вида патологии. Необходимо проводить полное предоперационное обследование, а также правильно вести послеоперационный период. Результат лечения положительный и прогноз для полного выздоровления положительный при соблюдении всех рекомендаций.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector