32 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Зрелость шейки матки по бишопу

Шкала оценки степени зрелости шейки матки

В таблице представлена шкала степени зрелости шейки матки по следующим показателям: консистенция шейки матки, длина шейки матки, сглаженность, проходимость цервикального канала или маточного зева, положение шейки матки и место расположения плода передлежащей части плода. Каждый признак оценивается в баллах от 0 до 2.

С учётом этих признаков разработаны классификации степени зрелости шейки матки (табл. 9-1) (Bishop E.H., Г.Г. Хечинашвили). Таблица 9-1. Схема оценки зрелости шейки матки (Bishop E.H., 1964)

При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 — шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

· Незрелая шейка матки — размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях — во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

· Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

· Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих — с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

· Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

51. Определение признаков отделения плаценты

Примечание. Обычнопоследовый периодпроводит медицинский работник, который принимал роды и подготовлен в соответствии с требованиями.

1. Наблюдать за появлением признаков, свидетельствующих об отслоении плаценты от стенок матки.

Примечания.
1. За появлением признаков отслоения плаценты от стенок матки наблюдают в III (последовом) периоде родов, во время которого роженица лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, максимально разведены, стопы упираются в ногодержатели, под таз подложен почковидный лоток для сбора крови.
2. После отделения ребенка на материнский остаток пуповины сразу возле половой щели накладывают зажим или лигатуру.
3. Об отделении плаценты обычно делают вывод не по одной, а по совокупности признаков.
4. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Чукалова-Кюстнера.

2. Для определения признака Шредера наблюдать за изменением формы и высоты стояния дна матки. Если матка изменила форму (с округлой стала более плоской, вытянутой) и ее дно находится выше пупка, делается вывод об отслоении плаценты.

3. Для определения признака Альфельда наблюдать за местом нахождения зажима или лигатуры, наложенных на материнский остаток пуповины. При отслоении плаценты от стенок матки материнский остаток пуповины удлиняется и зажим или лигатура опускаются на 10-12 см от половой щели.

4. Для определения признака Чукалова-Кюстнера нажать ребром ладони на надлобковый участок и проследить за материнским остатком пуповины. При отслоении плаценты материнский остаток пуповины не будет втягиваться в половую щель.

Примечание. При наличии признаков отслоения плаценты от стенки матки послед удаляется с полости матки.

Запомнить! Необходимо следить за количеством крови, которую теряет роженица в последовый период до рождения последа. Если кровопотеря превысила физиологическую, то немедленно приступать к удалению последа из полости матки.

52. Приемы выделения отделившегося последа.

Тайный язык. О чем говорят врачи во время родов?

Что означают врачебные термины, используемые во время родов

Наталья Булах врач акушер-гинеколог первой категории, канд. мед. наук, МУЗ Клинический родильный дом, г. Астрахань

При поступлении в родильный дом на роды любая женщина испытывает стресс, связанный со сменой домашней обстановки на больничную, и ощущает страх перед неизвестностью. А непонятные медицинские термины усиливают тревожность. Знание этих терминов позволит будущей маме чувствовать себя более комфортно.

Начало родов: осмотр шейки матки

При поступлении в роддом, а потом еще несколько раз во время родов доктор скажет: «Сейчас проведем влагалищное исследование» или: «Посмотрим, как там шейка, как продвигается малыш». Речь идет о внутреннем акушерском исследовании, которое позволяет определить состояние родовых путей, наблюдать за динамикой раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части плода (головка, ягодицы). Первичный осмотр при поступлении роженицы в родильный дом проводится на гинекологическом кресле, а в процессе родов — на родовой кровати. Частота влагалищных исследований зависит от особенностей течения родов. При физиологическом (нормальном) течении родов их проводят не чаще чем через 4 часа, а при возникновении показаний (излитие околоплодных вод, изменение характера схваток, появлении кровянистых выделений, изменение сердцебиения плода) — по мере необходимости.

При влагалищном исследовании во время родов определяют форму шейки матки, ее величину, консистенцию, степень зрелости; состояние наружного отверстия шейки матки, краев зева и степень его раскрытия, измеряют один из размеров таза — диагональную конъюгату — между нижней частью лобка и выступающим в полость малого таза мысом крестца. Затем проводят осмотр шейки матки в зеркалах, однако делают это не всегда, а лишь когда имеется кровотечение и нужно исключить шейку матки как источник этого кровотечения (это может быть при обширных эрозиях, кистах шейки матки, варикозном расширении вен влагалища).

Если влагалищное исследование проводится накануне или в самом начале родов, то врач говорит о том, что шейка матки зрелая или, наоборот, незрелая, синонимы — готова — не готова к родам.

Зрелость шейки матки определяют по специальной шкале (шкала Бишопа), учитывают выраженность четырех признаков:

  1. Консистенция шейки матки (для родов благоприятной является мягкая шейка):
    • плотная — 0 баллов;
    • размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена — 1 балл;
    • мягкая — 2 балла.
  2. Длина шейки матки (до родов длина шейки матки составляет более 2 см, перед родами шейка укорачивается до 1 см и менее):
    • больше 2 см — 0 баллов;
    • 1-2 см — 1 балл;
    • меньше 1см, сглажена — 2 балла.
  3. Проходимость цервикального канала (перед родами шейка матки должна быть свободно проходима для одного или двух пальцев):
    • наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца — 0 баллов;
    • канал шейки пропускает один палец, но определяется уплотнение в области внутреннего зева — 1 балл;
    • больше одного пальца, при сглаженной шейке больше 2 см — 2 балла.
  4. Расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза (перед родами шейка матки должна быть расположена в центре малого таза):
    • кзади — 0 баллов;
    • кпереди — 1 балл;
    • срединное — 2 балла.

Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов.

Оценка: 0-2 — незрелая шейка, 3-4 — недостаточно зрелая, 5-6 — зрелая.

Открытие шейки матки врач определяет во время влагалищного исследования. Величину раскрытия маточного зева измеряют в сантиметрах. Полное открытие соответствует 10 см. Иногда можно слышать выражение «открытие шейки матки 2-3 пальца». Действительно, старые акушеры измеряли открытие в пальцах. Один акушерский палец условно равен 1,5-2 см. Однако толщина пальцев у всех разная, поэтому измерение в сантиметрах точнее и объективнее.

Во время гинекологического осмотра доктор также делает заключение о состоянии плодного пузыря и околоплодных вод. Тогда женщина может услышать термин «плоский плодный пузырь» — ситуация, при которой перед головкой плода мало околоплодных вод. В норме во время каждой схватки повышение внутриматочного давления передается на плодное яйцо (плодные оболочки, околоплодные воды и плод). Околоплодные воды под влиянием внутриматочного давления перемещаются вниз, к выходу из матки, в результате чего плодный пузырь в виде клина выпячивается в канал шейки матки и способствует ее раскрытию. Мало вод перед головкой бывает из-за мало- или многоводия, наличия крупного плода, слабости родовой деятельности. В этом случае он не выполняет функцию клина и тормозит раскрытие шейки матки, доктор говорит о том, что такой пузырь нужно вскрыть, или провести амниотомию.

Еще один термин, связанный с плодным пузырем, — это «высокий боковой разрыв плодного пузыря» — ситуация, при которой плодный пузырь разрывается не в нижнем своем полюсе, а значительно выше, плотно обхватывает и держит головку плода, препятствуя ее опусканию и продвижению в полость малого таза, а околоплодные воды изливаются небольшими порциями или по каплям. В этом случае акушер проводит инструментальное разведение оболочек, то есть отверстие в плодном пузыре уже есть, но околоплодные оболочки необходимо развести.

После того как воды излились, врач оценивает их характер. «Воды хорошие, светлые, нормальные» — так скажет доктор, если воды прозрачные или с небольшим желтоватым оттенком, без неприятного запаха. Хуже, если врач произнесет: «зеленые воды»; мутные, зеленого или бурого цвета воды, имеющие неприятный запах, могут свидетельствовать о гипоксии (внутриутробном кислородном голодании плода). При развитии гипоксии плода одним из ранних ее признаков является попадание мекония (первородного кала) в околоплодные воды. Это происходит в результате расслабления сфинктера прямой кишки плода на фоне кислородного голодания. Сначала в водах появляются комочки мекония в виде взвеси, а затем воды окрашиваются в зеленый цвет. Интенсивность окраски вод (от зеленого до грязно-коричневого) зависит от степени выраженности и длительности гипоксического состояния у плода.

Оценка состояния плода

Во время родов будущая мама обычно очень пристально прислушивается к тому, что говорят о состоянии малыша. Выслушивая сердцебиение плода, врач обращает внимание на ритм, частоту сердцебиения, ясность тонов, наличие или отсутствие шумов. В норме частота сердечных сокращений составляет 120-160 ударов в минуту, тоны ритмичные, ясные, посторонние шумы отсутствуют. У полных женщин ясность тонов снижается за счет толщины брюшной стенки (приглушенное сердцебиение). Врач может оценить сердцебиение как «ритмичное, ясное», или «приглушенное, ритмичное», или «аритмичное, глухое». Наличие шума при аускультации может быть при обвитии пуповины вокруг шеи и туловища плода, наличии узлов пуповины, гипоксии плода, плацентарной недостаточности. На ясность тонов влияет толщина брюшной стенки, степень выраженности подкожного жира, расположение плаценты на передней стенке матки, наличие миоматозных узлов, многоводие. При первичном осмотре врач пользуется обычным акушерским стетоскопом, однако для уточнения состояния плода, а также для динамического наблюдения во время родов требуется более детальное исследование при помощи кардиотокографии (КТГ). Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, они отображаются в виде звукового и светового сигналов и графического изображения на мониторе кардиотокографа. Для этого наружный датчик помещают на передней брюшной стенке женщины в точке наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Второй датчик располагает¬ся в области правого угла матки (угол матки находится в верхней ее части в месте отхождения маточной трубы). Этот датчик регистрирует тонус матки, частоту и силу схваток в родах. Информация о сердечной и родовой деятельности сразу отражается на мониторе в виде двух кривых соответственно.

Для диагностического применения разработана специальная шкала, по которой в балльной системе оцениваются все вышеперечисленные показатели. Нередко врачи говорят об «оценке по Фишеру», т. е. оценке по шкале, разработанной W. Fisher. Оценка 8-10 баллов характеризует хорошее состояние плода, 6-7 баллов — имеются начальные признаки кислородного голодания плода — гипоксии (компенсированное состояние). В этом случае плод испытывает небольшой дефицит питательных веществ и кислорода, но при своевременном лечении и адекватном методе родоразрешения прогноз для малыша благоприятный. Менее 6 баллов — тяжелое (декомпенсированное) состояние плода, которое требует экстренного родоразрешения в связи с угрозой внутриутробной гибели плода.

Как идет процесс родов?

После отхождения вод и вставления головки для оценки соответствия размеров головки плода тазу матери в родах врач обязательно проверяет признак Вастена и о результатах может сообщить будущей маме. Женщина лежит на спине. Одну ладонь врач кладет на поверхность лонного сочленения, другую — на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (лонного сочленения), т. е. головка заходит под лонную кость (признак Вастена отрицательный). Если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастена положительный). Отрицательный признак Вастена говорит о хорошем соответствии размеров головки и таза женщины. При втором варианте возможен благоприятный исход родов через естественные родовые пути при соблюдении некоторых условий:

  • хорошая родовая деятельность;
  • средние размеры плода;
  • отсутствие признаков перенашивания;
  • хорошее состояние плода во время родов;
  • наличие светлых вод;
  • хорошая конфигурации головки и правильное ее вставление при прохождении полости таза.

Положительный признак свидетельствует о том, что таз матери является препятствием для прохождения плода и естественные роды в данном случае невозможны.

Во время влагалищного исследования доктор оценивает, как расположена головка плода. Если все идет хорошо, то, скорее всего, на этот счет вы ничего не услышите из уст врача, если он захочет подчеркнуть, что все нормально, то скажет, что предлежание плода затылочное. В норме головка плода опускается в полость малого таза в состоянии сгибания, т. е. подбородок малыша прижат к грудине, впереди идущая по родовым путям точка — затылок плода. В этом случае она проходит все плоскости таза своей наименьшей окружностью достаточно легко. Существуют неправильные виды головного предлежания, когда головка разогнута и в полость таза первыми вступают либо лоб, либо личико плода. Эти виды головного предлежания так и называются — лобное и лицевое. В этих случаях роды нередко заканчиваются операцией кесарева сечения с целью снижения травматизма плода и матери. Но при небольшой степени разгибания головки, хорошей родовой деятельности, небольших размерах плода возможно естественное родоразрешение.

Читать еще:  Как устроена матка

Женщина может слышать выражения «передний вид», «задний вид». Не стоит беспокоиться. При головном предлежании это означает, что при переднем виде затылок плода обращен к передней стенке матки, а при заднем — кзади. Оба варианта являются нормальными, но в последнем случае потуги длятся дольше.

После влагалищного наружного исследования доктор может сказать о том, как продвигается головка по родовым путям.

Головка прижата к входу в малый таз. За две недели до начала родов у первородящих женщин головка плода начинает опускаться и прижиматься к входу в малый таз. Благодаря этому усиливается давление на нижний сегмент и шейку матки, что способствует созреванию последней. У повторнородящих головка опускается за 1-3 дня или даже за несколько часов до начала родов.

Головка малым сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка неподвижна, наибольшая ее часть расположена выше плоскости входа в малый таз, она еще прощупывается через переднюю брюшную стенку. Это бывает в первом периоде родов — во время схваток.

Головка большим сегментом во входе в малый таз. В этом случае она находится большой своей окружностью в плоскости входа в малый таз, через переднюю брюшную стенку почти не прощупывается, зато при влагалищном исследовании врач хорошо определяет ее, а также все швы и роднички. Так головка располагается в конце первого периода родов перед началом потуг.

Головка в полости малого таза — при наружном исследовании не определяется, при влагалищном исследовании врач видит, что она заполняет всю полость малого таза. Эта акушерская ситуация наблюдается в потужном периоде.

Рождение малыша

С каждой потугой головка постепенно проходит полость таза и начинает показываться из половой щели, врачи называют это врезыванием — головка показывается из половой щели только во время потуги и прорезыванием головки (головка постоянно видна в половой щели). Значит, малыш скоро родится. При угрозе разрыва промежности акушеры нередко прибегают к рассечению промежности — тогда предупреждают, что сделают перинеотомию или эпизиотомию. Эта вынужденная мера позволяет предотвратить травмы у мамы и малыша. Операцией перинеотомии называется рассечение промежности по направлению от задней спайки промежности к сфинктеру прямой кишки. Таким образом, разрез проходит по срединной линии промежности. При эпизиотомии разрез проводится с одной стороны, через большую половую губу (под углом 45° от срединной линии).

Сразу после рождения малышу при помощи резинового баллончика отсасывают слизь из носа и рта, для того чтобы она не попала в легкие при первом его вдохе. Оценка состояния новорожденного ребенка проводится по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах. Учитываются следующие признаки: сердцебиение, дыхание, окраска кожи, рефлексы, тонус мышц. Определяется выраженность каждого из пяти признаков в баллах от 0 до 2. Если сумма баллов по всем признакам от 7 до 10, то состояние новорожденного удовлетворительное, 4-6 баллов — состояние средней тяжести, 1-3 балла — тяжелое.

После рождения ребенка акушер-гинеколог следит за признаками отделения плаценты. «Отделилась, рожаем послед» — так скажет врач, если при нажатии ребром ладони над лоном пуповина не втягивается внутрь, если зажим, ранее наложенный на пуповину около половой щели, немного опустился.

Конечно, во время родов и потом, после рождения малыша, вам придется столкнуться с большим количеством новых слов и понятий. И чем больше вы узнаете о них из достоверных источников, тем надежнее избавите себя от необоснованных страхов.

Наталья Булах, врач акушер-гинеколог первой категории,
канд. мед. наук, МУЗ Клинический родильный дом, г. Астрахань

Статья предоставлена журналом «Беременность. Мама и малыш», № 8, 2009

Схема оценки зрелости шейки матки (по Бишопу, 1964)

Содержание занятия.

Аномалии родовых сил являются частым осложнением родового акта. До сих пор нет надежных и в то же время абсолютно безвредных способов профилактики и лечения разнообразных форм этой патологии. Последствия аномалий сократительной деятельности матки в родах могут оказаться опасными как для матери, так и для плода. Частота: первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 2-10%, а вторичная — 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у женщин старше 30 лет встречается вдвое чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет.

Для выявления аномалии родовых сил большое значение имеет правильная оценка тонуса и сократительной деятельности матки. При неосложненном течении родов наблюдают так называемый ауксотонический эффект, т.е. постепенное нарастание тонуса матки по мере прогрессирования родового акта. Физиологические параметры сократительной деятельности матки, присущие не осложненным родам, характеризуются наличием феноменов тройного нисходящего градиента и доминанты дна. Их суть заключается в следующем. Каждое очередное сокращение начинается в области одного из трубных углов, где располагается водитель ритма («пейсмекер»). В дальнейшем волна сокращения распространяется сверху вниз (первый градиент), При этом наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты). Таким образом, наиболее сильные и продолжительные сокращения наблюдают в области дна матки (доминанта дна). Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна также реципрокность (взаимосвязанность) сократительной активности тела матки и нижних ее отделов, а также координированность по вертикали по горизонтали. Кроме того, наблюдается отчетливо выраженная разница в продолжительности отдельных фаз маточного цикла сокращения: длительность фазы начала и нарастания сокращения матки в несколько раз короче фазы расслабления миометрия. В зависимости от наличия конкретной клинической формы аномалий родовых сил выявляют нарушения перечисленных выше физиологических параметров сократительной деятельности матки.

Установлено, что особенности развития родовых сил во многом определяет готовность организма женщины к родам. Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты, которая приходит на смену истощенной доминанте беременности и объединяет в единую динамическую систему как высшие, нервные центры, так и исполнительный орган. Клинически готовность организма к родам вырабатывается во время подготовительного периода к родам. Подготовительный период у большинства беременных протекает без изменений их самочувствия, но может быть клинически выраженный, во время которого происходят сокращения матки, симулирующие родовые схватки. От истинных схваток они отличаются тем, что не приводят к характерным структурным изменениям шейки матки. Клиническую диагностику готовности к родам проводят путем изучения характерных изменений, наступающих в шейке матки. Появление признаков «зрелости» шейки матки обусловлено рядом морфологических, био- и гистохимических преобразований, отчетливо обнаруживаемых в конце беременности.

Готовность организма к родам, формируется за 10-15 дней перед родами. Методы определения готовности организма к родам:

· с помощью изучения тонуса, возбудимости и сократительной активности миометрия, используя для этого специальную аппаратуру и степенью «зрелости» шейки матки;

· путем оценки цитологической картины влагалищного мазка. По мере приближения срока родов во влагалищных мазках — характерная «эстрогенизация» в виде нарастания числа поверхностных клеток и уменьшения навикулярных базофильных клеток многослойного плоского эпителия.

· При оценке готовности к родам, необходимо также учитывать состояние плода, его адаптационные возможности по отношению к внутриутробным условиям (ФКГ и ЭКГ).

Степень «зрелости» шейки матки оценивается по следующим параметрам:

* консистенция шейки матки,

* длина ее влагалищной части и шеечного канала,

* степень проходимости шеечного канала,

* расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза,

* состояние нижнего сегмента матки и толщина стенки влагалищной части шейки матки.

С учетом этих признаков используется классификация степени «зрелости» шейки матки Бишопа и Хечинашвили.

Схема оценки зрелости шейки матки (по Бишопу, 1964)

ПризнакБаллы
Положение шейки матки по отношению к крестцуК крестцуСрединноеВ проводной линии
Длина шейки матки2 см и более1 смСглажена
Консистенция шейки маткиПлотнаяРазмягченаМягкая
Открытие наружного зеваЗакрыт1-2 см3 см
Место нахождения предлежащей частиНад входомМежду верхним и нижним краем лонаНижний край лона и ниже

0-5 баллов — шейка матки незрелая

10 баллов и более — шейка матки зрелая и можно применять родовозбуждение.

KindMed.Ru

Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение

Родовозбуждение – это искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути.

Подготовка шейки матки – это мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.

Частота индукции родов

Довольно высока во всем мире и в некоторых странах достигает 30%. Причем эта цифра продолжает неуклонно расти, увеличившись за последние годы в 1,5-2 раза. И чем больше развито здравоохранение в стране, тем выше частота индукции.

Причины увеличения частоты индукции родов: увеличение числа относительных показаний, повышение эффективности методов (появление новых методов), предоставление права выбора женщине, увеличение числа элективных индукций.

Цель подготовки и проведения родовозбуждения

Предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в тех ситуациях, когда ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем родовозбуждение.

Показания для индукции родов

Общие: ПРПО, переношенная беременность, внутриутробная гибель плода, многоводие, угрожающее жизни и здоровью матери и плода, анэнцефалия и другие пороки развития плода.

Со стороны матери: тяжелые формы преэклампсии, сахарный диабет, заболевания почек и сердечно-сосудистой системы, другие заболевания, не поддающиеся терапии.

Со стороны плода: СЗРП, изосенсибилизация

В зарубежных монографиях перечень показаний более обширный.

N/B Зрелая шейка матки не является показанием к элективной индукции родовой деятельности!

Каким женщинам показано родовозбуждение?

Основные показания: осложнения беременности и соматические заболевания, требующие досрочного родоразрешения; незрелость родовых путей при сроке беременности 40 недель и 4 дня; ПИОВ; явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных; мертвый плод; пороки плода несовместимые с жизнью.

Каждое показание рассматривается индивидуально в зависимости от его тяжести. Но при отсутствии эффекта от лечения, и при незрелой шейке матки, показаны ее подготовка и родовозбуждение.

Родовозбужение при СЗРП. Выжидательная тактика дает прирост массы тела плода в среднем на 130 гр, но частота тяжелых перинатальных осложнений и ву смерти в этой группе существенно выше, чем у женщин давших согласие на родовозбуждение, поэтому при этом диагнозе целесообразно индуцировать роды.

Относительные показания: изолированное маловодие; предполагаемый крупный плод; легкие проявления преэклампсии при недоношенной беременности; дистоция плечиков или клинически узкий таз в предыдущих родах; ожирение; монохориальная двойня (37 недель); дихориальная двойня (38 недель).

Элективная индукция не должна предлагаться ранее 39 недель и женщина должна быть информирована о риске осложнений для нее (в тч. гистерэктомии)

Родовозбуждение при ПРПО на доношенных сроках

  • При ПИОВ на доношенном сроке у женщин со зрелой ШМ (8 баллов по Бишопу) и безводным промежутком 6 ч, как правило, родовая деятельность развивается самостоятельно. У остальных беременных со зрелой ШМ, можно приступать к родовозбуждению по истечении 6 ч.
  • При ПИОВ на доношенном сроке и незрелой шейке матки (менее 8 баллов по Бишопу), следует сразу приступать к подготовке родовозбуждения. Которое целесообразно начинать при достижении зрелости шейки 8 баллов и более, в течение 12ч безводного промежутка.
  • При отсутствии эффекта от индукции ШМ (менее 8 баллов по Бишопу) и истечению 12 ч. безводного промежутка, целесообразно рассматривать вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.
  • При безводном промежутке 12 ч., целесообразно начало антибактериальной терапии – профилактики инфекционно-воспалительных процессов.

Родовозбуждение при перенашивании беременности.

ACOG, RCOG и SOGC рекомендуют приступать (предлагать) к индукции по достижению 41 недели беременности. В 39 недель практически отсутствуют осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода. В 40 недель риск развития осложнений значительно выше, и он повышается до критических отметок на 41-42 неделе. Так, например, частота ДЦП, смерти ребенка или любого другого осложнения, возрастает в 2,5 раза! В связи, с чем нами был выбран временной ориентир 40 недель и 4 дня, как граница для начала мероприятий по подготовке к родам при отсутствии признаков зрелой шейки матки. Этот резерв в 3 дня позволяет родоразрешить женщину в 41 неделю и существенно снизить риск развития осложнений. Более того, после 40-41 недели матка начинает хуже отвечать на индукцию. Вероятно, это связано с тем, что плацентарная система теряет часть своих резервов и способность реагировать не только на природные механизмы, но и на наши мероприятия.

Условия для преиндукции родов

  • Оценка состояния матери

Анамнез, клиническое обследование, лабораторные показатели: клинический анализ крови, гемостазиограмма. Пальпация живота, оценка размеров и тонуса матки, положения и предлежания плода, измерение размеров таза. При сужении наружных размеров таза и наличии крупного плода, показаны рентген или МРТ, пельвиометрия. Влагалищное исследование: оценка состояния ШМ, плодного пузыря, выделений из половых путей. Мазок на флору влагалища.

  • Оценка состояния плода

Аускультация сердцебиений плода, КТГ (при наличии подозрительной или патологической кривой, вопрос о родовозбуждении решается повторно). УЗИ с определением предполагаемой массы плода, тенденцией к перенашиванию или оценкой степени зрелости на более ранних сроках. Допплерометрия: маточная артерия, артерия пуповины, средняя мозговая артерия плода.

  • Уточнение срока беременности

Кроме срока по дате менструации необходима УЗИ диагностика на сроке от 7-8 до 24 недель (оптимально 11-14) или по дате пункции фолликула, оплодотворения, переносу и возрасту эмбриона при ЭКО. Методы, основанные на дате первого шевеления, первой явке являются устаревшими.

  • Определение зрелости шейки матки

Для оценки степени зрелости шейки матки лучше всего использовать шкалу Бишопа, и проводить индукцию согласно ей.

Оценка готовности к родам

Родовозбуждение возможно только при зрелой шейке матки, имеющей не менее 8 баллов по Бишопу. В зависимости от клинической ситуации можно уменьшать или увеличивать баллы

+1 балл (преэклампсия и каждые самопроизвольные роды в анамнезе)

-1балл (переношенная беременность, первые роды, ПРПО и длительный безводный промежуток).

  • Определение длины шейки (только ТВ УЗИ)

Шейка менее 2,5 см. Вероятность того, что разовьется родовая деятельность 82,6%. Гораздо меньшая частота аномалий родовой деятельности.

Шейка матки 2,6 см и более. В 2,6 раз увеличивается потребность в дополнительных методах преиндукции.

  • Информированное согласие матери
  • Оптимальное время проведения – утренние часы (ниже частота осложнений)
  • Учреждение не ниже 2 уровня регионализации помощи
  • Оценка показаний и противопоказаний

Противопоказания

Их огромное количество, и они повторяют все противопоказания к родам через естественные родовые пути. Среди всего перечня следует отметить высокое расположение головки над входом в малый таз. Являясь противопоказанием для индукции, этот пункт не противопоказан для преиндукции родов.

Методы подготовки матки к родам и родовозбуждения

Медикаментозные методы: мифепристон, простагландин Е2 (динопростон 0,5 или 1 мг), окситоцин.

Мифепристон в 2,5 раза повышает вероятность начала родов и созревания шейки матки, снижает частоту слабости родовой деятельности и КС, но увеличивает число влагалищных операций и изменяет КТГ без влияния на неонатальный исход.

Читать еще:  Как эффективно восстановить цикл месячных

Простагландин Е2 при его эффективности повышает вероятность гиперстимуляции и появление тошноты, диареи, тромбофлебита.

Окситоцин более эффективен по сравнению с выжидательной тактикой и амниотомией, но проигрывает простагландинам.

Амниотомия

Механические методы: катетер Фолея, дилапан, ламинарии. Использование механических методов индукции родов сопровождается такой же частотой КС, как и при использовании простагландинов, но при меньшей частоте гиперстимуляции. Механические методы уступают в эффективности простагландинам у повторнородящих. По сравнению с окситоцином, механические методы уменьшают частоту КС. Не рекомендуется рутинное их применение.

Каждый из этих методов имеет свои «мишени»

Мифепристон – миометрий, хориодецидуа, шейка матки

ПГЕ2 – шейка матки, миометрий.

Катетер Фолея, ламинарии – шейка матки.

Амниотомия – плодные оболочки, миометрий.

Схемы введения мифепристона и динопростона должны строго соответствовать инструкции. Недопустим интервал в несколько дней между первой и последующими дозами. При отсутствии эффекта от первой дозы простагландина, вторая должна вводиться спустя 6 ч.

Принципы выбора метода подготовки и родовозбуждения

Зрелость шейки матки, паритет и количество времени.

При зрелой шейке матки эффективен будет любой метод индукции, только с разницей во времени. Быстрее всего начнется родовая деятельность при применении амниотомии (около 30 минут), хотя риск осложнений в результате использования этого метода больше всего (АРД, возрастает потребность в КС), но учитывая его высокую эффективность (90%), при зрелой шейке в большинстве случаев его можно использовать.

При недостаточно зрелой шейке матки не рекомендуется применение амниотомии, так как возрастает потребность в дальнейшем индуцировании окситоцином, возрастает риск АРД и увеличивается потребность в КС. Эффективнее использовать медикаментозную индукцию. Лучше мифепристон – он эффективнее ПГЕ2, особенно у первородящих.

Незрелая шейка матки. Не рекомендуется использовать на первом этапе механические методы (гигроскопические дилататоры, ламинарии, дилапан) – они не обеспечивают полного созревания шейки матки, ее размягчения и укорочения. Возникает потребность в использовании амниотомии со всеми ее недостатками. Желательно использовать медикаментозную индукцию, у лучше всего мифепристон. По сравнению с ПГЕ2 у него в несколько раз меньше встречаются аномалии родовой деятельности и в несколько раз чаще достигается активная фаза родов.

Условия родовозбуждения окситоцином. Оптимальный режим дозирования

Не рекомендуется его введение ранее, чем через 6 ч. после использования ПГЕ2 – велика вероятность гиперстимуляции.

По возможности следует провести амниотомию до инфузии.

Начальная доза: 1-2 мЕДмин. С увеличением в интервале 30 мин. Использовать минимально возможную дозу для достижения 3-х схваток за 10 мин. Не превышать дозу 32 мЕДмин.

Упрощенная схема индукции преиндукции

Незрелая шейка матки – всегда мифепристон (Если нет эффекта по стандартной схеме 1т24ч хотя бы до 6-7 баллов, то вероятность, что у нее разовьется родовая деятельность очень низка и ее необходимо родоразрешать оперативным путем.)

Недостаточно зрелая шейка матки: первородящие – мифепристон, повторнородящие –динопростон или мифепристон, в зависимости от запаса времени.

«Опыт подготовки шейки матки при помощи Дилапана»

Частота осложнений, перинатальной смертности, количества влагалищных операций и КС, возрастает с повышением срока беременности.

Состояние детей по шкале Апгар, рожденных до 41 неделе выше, чем у детей, рожденных после 41 недели. Чем срок больше, тем оценка ниже, и она не меняется в зависимости от метода родоразрешения.

В ГБУЗ МО МОПЦ основными показаниями для преиндукционной подготовки шейки матки являются: тенденция к перенашиванию, переношенная беременность, гестоз, экстрагенитальная патология, резус-сенсибилизация, внутриутробная гибель плода.

Методы преиндукционной подготовки шейки матки. Медикаментозные методы: простагландиновые гели (препидил гель) и антигестагены (мифепристон). Механические методы: катетер Фолея, ламинарии и синтетические дилататоры (дилапан).

За 2011 и 2012 гг у 8,1% и 16,5% пациенток соответственно, была проведена преиндукция родов при помощи дилапана. В среднем в 27% случаев роды закончились операцией КС. Следует учесть, что это группа пациенток с пролонгированной или переношенной беременностью на сроке 41 неделя и более, поэтому число КС – прогнозированная цифра. При отсутствии преиндукции, все 100% пациенток родили бы через КС. Все дети независимо от метода родоразрешения были рождены с высокой оценкой по шкале Апгар.

Показания для абдоминального родоразрешения при применении дилапана (2011-2012 гг) – 15 случаев аномалии родовой деятельности, 1 случай дистресса плода (тугое обвитие пуповины вокруг шеи).

DILAPANS – это гигроскопический стержень, изготовленный из гидрогели. Существует в трех размерах. Стержень вставляется в шейку матки и оказывает двойное действие: механическое расширение (за счет того, что дилапан впитывает влагу из тканевых структур, он разбухает и оказывает радиальное давление на цервикальный канал) и коллагенолитический эффект (давление на ШМ стимулирует внутреннюю секрецию постагландина).

В 3-м триместре в цервикальный канал вставляются три отдельных стержня за 12 ч. до запланированного родовозбуждения, при наличии медицинских показаний и отсутствии биологической зрелости ШМ. Рекомендуемое время нахождения дилапана в цервикальном канале – 6 ч., максимальное – 24 ч.

Преимущества для врача: безопасность, стерильность, простота в использовании, избирательность (нет риска гиперстимуляции), универсальность (единственное противопоказание – инфекции родовых путей).

Преимущества для пациентки: безболезненность, атравматичность, доступность.

Тайный язык. О чем говорят врачи во время родов?

Что означают врачебные термины, используемые во время родов

Наталья Булах врач акушер-гинеколог первой категории, канд. мед. наук, МУЗ Клинический родильный дом, г. Астрахань

При поступлении в родильный дом на роды любая женщина испытывает стресс, связанный со сменой домашней обстановки на больничную, и ощущает страх перед неизвестностью. А непонятные медицинские термины усиливают тревожность. Знание этих терминов позволит будущей маме чувствовать себя более комфортно.

Начало родов: осмотр шейки матки

При поступлении в роддом, а потом еще несколько раз во время родов доктор скажет: «Сейчас проведем влагалищное исследование» или: «Посмотрим, как там шейка, как продвигается малыш». Речь идет о внутреннем акушерском исследовании, которое позволяет определить состояние родовых путей, наблюдать за динамикой раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части плода (головка, ягодицы). Первичный осмотр при поступлении роженицы в родильный дом проводится на гинекологическом кресле, а в процессе родов — на родовой кровати. Частота влагалищных исследований зависит от особенностей течения родов. При физиологическом (нормальном) течении родов их проводят не чаще чем через 4 часа, а при возникновении показаний (излитие околоплодных вод, изменение характера схваток, появлении кровянистых выделений, изменение сердцебиения плода) — по мере необходимости.

При влагалищном исследовании во время родов определяют форму шейки матки, ее величину, консистенцию, степень зрелости; состояние наружного отверстия шейки матки, краев зева и степень его раскрытия, измеряют один из размеров таза — диагональную конъюгату — между нижней частью лобка и выступающим в полость малого таза мысом крестца. Затем проводят осмотр шейки матки в зеркалах, однако делают это не всегда, а лишь когда имеется кровотечение и нужно исключить шейку матки как источник этого кровотечения (это может быть при обширных эрозиях, кистах шейки матки, варикозном расширении вен влагалища).

Если влагалищное исследование проводится накануне или в самом начале родов, то врач говорит о том, что шейка матки зрелая или, наоборот, незрелая, синонимы — готова — не готова к родам.

Зрелость шейки матки определяют по специальной шкале (шкала Бишопа), учитывают выраженность четырех признаков:

  1. Консистенция шейки матки (для родов благоприятной является мягкая шейка):
    • плотная — 0 баллов;
    • размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена — 1 балл;
    • мягкая — 2 балла.
  2. Длина шейки матки (до родов длина шейки матки составляет более 2 см, перед родами шейка укорачивается до 1 см и менее):
    • больше 2 см — 0 баллов;
    • 1-2 см — 1 балл;
    • меньше 1см, сглажена — 2 балла.
  3. Проходимость цервикального канала (перед родами шейка матки должна быть свободно проходима для одного или двух пальцев):
    • наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца — 0 баллов;
    • канал шейки пропускает один палец, но определяется уплотнение в области внутреннего зева — 1 балл;
    • больше одного пальца, при сглаженной шейке больше 2 см — 2 балла.
  4. Расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза (перед родами шейка матки должна быть расположена в центре малого таза):
    • кзади — 0 баллов;
    • кпереди — 1 балл;
    • срединное — 2 балла.

Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов.

Оценка: 0-2 — незрелая шейка, 3-4 — недостаточно зрелая, 5-6 — зрелая.

Открытие шейки матки врач определяет во время влагалищного исследования. Величину раскрытия маточного зева измеряют в сантиметрах. Полное открытие соответствует 10 см. Иногда можно слышать выражение «открытие шейки матки 2-3 пальца». Действительно, старые акушеры измеряли открытие в пальцах. Один акушерский палец условно равен 1,5-2 см. Однако толщина пальцев у всех разная, поэтому измерение в сантиметрах точнее и объективнее.

Во время гинекологического осмотра доктор также делает заключение о состоянии плодного пузыря и околоплодных вод. Тогда женщина может услышать термин «плоский плодный пузырь» — ситуация, при которой перед головкой плода мало околоплодных вод. В норме во время каждой схватки повышение внутриматочного давления передается на плодное яйцо (плодные оболочки, околоплодные воды и плод). Околоплодные воды под влиянием внутриматочного давления перемещаются вниз, к выходу из матки, в результате чего плодный пузырь в виде клина выпячивается в канал шейки матки и способствует ее раскрытию. Мало вод перед головкой бывает из-за мало- или многоводия, наличия крупного плода, слабости родовой деятельности. В этом случае он не выполняет функцию клина и тормозит раскрытие шейки матки, доктор говорит о том, что такой пузырь нужно вскрыть, или провести амниотомию.

Еще один термин, связанный с плодным пузырем, — это «высокий боковой разрыв плодного пузыря» — ситуация, при которой плодный пузырь разрывается не в нижнем своем полюсе, а значительно выше, плотно обхватывает и держит головку плода, препятствуя ее опусканию и продвижению в полость малого таза, а околоплодные воды изливаются небольшими порциями или по каплям. В этом случае акушер проводит инструментальное разведение оболочек, то есть отверстие в плодном пузыре уже есть, но околоплодные оболочки необходимо развести.

После того как воды излились, врач оценивает их характер. «Воды хорошие, светлые, нормальные» — так скажет доктор, если воды прозрачные или с небольшим желтоватым оттенком, без неприятного запаха. Хуже, если врач произнесет: «зеленые воды»; мутные, зеленого или бурого цвета воды, имеющие неприятный запах, могут свидетельствовать о гипоксии (внутриутробном кислородном голодании плода). При развитии гипоксии плода одним из ранних ее признаков является попадание мекония (первородного кала) в околоплодные воды. Это происходит в результате расслабления сфинктера прямой кишки плода на фоне кислородного голодания. Сначала в водах появляются комочки мекония в виде взвеси, а затем воды окрашиваются в зеленый цвет. Интенсивность окраски вод (от зеленого до грязно-коричневого) зависит от степени выраженности и длительности гипоксического состояния у плода.

Оценка состояния плода

Во время родов будущая мама обычно очень пристально прислушивается к тому, что говорят о состоянии малыша. Выслушивая сердцебиение плода, врач обращает внимание на ритм, частоту сердцебиения, ясность тонов, наличие или отсутствие шумов. В норме частота сердечных сокращений составляет 120-160 ударов в минуту, тоны ритмичные, ясные, посторонние шумы отсутствуют. У полных женщин ясность тонов снижается за счет толщины брюшной стенки (приглушенное сердцебиение). Врач может оценить сердцебиение как «ритмичное, ясное», или «приглушенное, ритмичное», или «аритмичное, глухое». Наличие шума при аускультации может быть при обвитии пуповины вокруг шеи и туловища плода, наличии узлов пуповины, гипоксии плода, плацентарной недостаточности. На ясность тонов влияет толщина брюшной стенки, степень выраженности подкожного жира, расположение плаценты на передней стенке матки, наличие миоматозных узлов, многоводие. При первичном осмотре врач пользуется обычным акушерским стетоскопом, однако для уточнения состояния плода, а также для динамического наблюдения во время родов требуется более детальное исследование при помощи кардиотокографии (КТГ). Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, они отображаются в виде звукового и светового сигналов и графического изображения на мониторе кардиотокографа. Для этого наружный датчик помещают на передней брюшной стенке женщины в точке наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Второй датчик располагает¬ся в области правого угла матки (угол матки находится в верхней ее части в месте отхождения маточной трубы). Этот датчик регистрирует тонус матки, частоту и силу схваток в родах. Информация о сердечной и родовой деятельности сразу отражается на мониторе в виде двух кривых соответственно.

Для диагностического применения разработана специальная шкала, по которой в балльной системе оцениваются все вышеперечисленные показатели. Нередко врачи говорят об «оценке по Фишеру», т. е. оценке по шкале, разработанной W. Fisher. Оценка 8-10 баллов характеризует хорошее состояние плода, 6-7 баллов — имеются начальные признаки кислородного голодания плода — гипоксии (компенсированное состояние). В этом случае плод испытывает небольшой дефицит питательных веществ и кислорода, но при своевременном лечении и адекватном методе родоразрешения прогноз для малыша благоприятный. Менее 6 баллов — тяжелое (декомпенсированное) состояние плода, которое требует экстренного родоразрешения в связи с угрозой внутриутробной гибели плода.

Как идет процесс родов?

После отхождения вод и вставления головки для оценки соответствия размеров головки плода тазу матери в родах врач обязательно проверяет признак Вастена и о результатах может сообщить будущей маме. Женщина лежит на спине. Одну ладонь врач кладет на поверхность лонного сочленения, другую — на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (лонного сочленения), т. е. головка заходит под лонную кость (признак Вастена отрицательный). Если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастена положительный). Отрицательный признак Вастена говорит о хорошем соответствии размеров головки и таза женщины. При втором варианте возможен благоприятный исход родов через естественные родовые пути при соблюдении некоторых условий:

  • хорошая родовая деятельность;
  • средние размеры плода;
  • отсутствие признаков перенашивания;
  • хорошее состояние плода во время родов;
  • наличие светлых вод;
  • хорошая конфигурации головки и правильное ее вставление при прохождении полости таза.

Положительный признак свидетельствует о том, что таз матери является препятствием для прохождения плода и естественные роды в данном случае невозможны.

Во время влагалищного исследования доктор оценивает, как расположена головка плода. Если все идет хорошо, то, скорее всего, на этот счет вы ничего не услышите из уст врача, если он захочет подчеркнуть, что все нормально, то скажет, что предлежание плода затылочное. В норме головка плода опускается в полость малого таза в состоянии сгибания, т. е. подбородок малыша прижат к грудине, впереди идущая по родовым путям точка — затылок плода. В этом случае она проходит все плоскости таза своей наименьшей окружностью достаточно легко. Существуют неправильные виды головного предлежания, когда головка разогнута и в полость таза первыми вступают либо лоб, либо личико плода. Эти виды головного предлежания так и называются — лобное и лицевое. В этих случаях роды нередко заканчиваются операцией кесарева сечения с целью снижения травматизма плода и матери. Но при небольшой степени разгибания головки, хорошей родовой деятельности, небольших размерах плода возможно естественное родоразрешение.

Читать еще:  Кандидоз половых органов у девочек

Женщина может слышать выражения «передний вид», «задний вид». Не стоит беспокоиться. При головном предлежании это означает, что при переднем виде затылок плода обращен к передней стенке матки, а при заднем — кзади. Оба варианта являются нормальными, но в последнем случае потуги длятся дольше.

После влагалищного наружного исследования доктор может сказать о том, как продвигается головка по родовым путям.

Головка прижата к входу в малый таз. За две недели до начала родов у первородящих женщин головка плода начинает опускаться и прижиматься к входу в малый таз. Благодаря этому усиливается давление на нижний сегмент и шейку матки, что способствует созреванию последней. У повторнородящих головка опускается за 1-3 дня или даже за несколько часов до начала родов.

Головка малым сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка неподвижна, наибольшая ее часть расположена выше плоскости входа в малый таз, она еще прощупывается через переднюю брюшную стенку. Это бывает в первом периоде родов — во время схваток.

Головка большим сегментом во входе в малый таз. В этом случае она находится большой своей окружностью в плоскости входа в малый таз, через переднюю брюшную стенку почти не прощупывается, зато при влагалищном исследовании врач хорошо определяет ее, а также все швы и роднички. Так головка располагается в конце первого периода родов перед началом потуг.

Головка в полости малого таза — при наружном исследовании не определяется, при влагалищном исследовании врач видит, что она заполняет всю полость малого таза. Эта акушерская ситуация наблюдается в потужном периоде.

Рождение малыша

С каждой потугой головка постепенно проходит полость таза и начинает показываться из половой щели, врачи называют это врезыванием — головка показывается из половой щели только во время потуги и прорезыванием головки (головка постоянно видна в половой щели). Значит, малыш скоро родится. При угрозе разрыва промежности акушеры нередко прибегают к рассечению промежности — тогда предупреждают, что сделают перинеотомию или эпизиотомию. Эта вынужденная мера позволяет предотвратить травмы у мамы и малыша. Операцией перинеотомии называется рассечение промежности по направлению от задней спайки промежности к сфинктеру прямой кишки. Таким образом, разрез проходит по срединной линии промежности. При эпизиотомии разрез проводится с одной стороны, через большую половую губу (под углом 45° от срединной линии).

Сразу после рождения малышу при помощи резинового баллончика отсасывают слизь из носа и рта, для того чтобы она не попала в легкие при первом его вдохе. Оценка состояния новорожденного ребенка проводится по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах. Учитываются следующие признаки: сердцебиение, дыхание, окраска кожи, рефлексы, тонус мышц. Определяется выраженность каждого из пяти признаков в баллах от 0 до 2. Если сумма баллов по всем признакам от 7 до 10, то состояние новорожденного удовлетворительное, 4-6 баллов — состояние средней тяжести, 1-3 балла — тяжелое.

После рождения ребенка акушер-гинеколог следит за признаками отделения плаценты. «Отделилась, рожаем послед» — так скажет врач, если при нажатии ребром ладони над лоном пуповина не втягивается внутрь, если зажим, ранее наложенный на пуповину около половой щели, немного опустился.

Конечно, во время родов и потом, после рождения малыша, вам придется столкнуться с большим количеством новых слов и понятий. И чем больше вы узнаете о них из достоверных источников, тем надежнее избавите себя от необоснованных страхов.

Наталья Булах, врач акушер-гинеколог первой категории,
канд. мед. наук, МУЗ Клинический родильный дом, г. Астрахань

Статья предоставлена журналом «Беременность. Мама и малыш», № 8, 2009

Шкала степени зрелости шейки матки (по Е.Х. Бишопу)

ПризнакБаллы
Консистенция шейки маткиплотнаяразмягчена по перифериимягкая
Длина шейки маткиболее 2 см1 – 2 смменее 1 см
Проходимость цервикального каналанаружный зев закрытканал проходим до внутреннего зеваканал проходим для одного и более пальцев за внутренний зев
Положение шейки по отношению к оси тазакзадипо оси

Примечание:

0 – 2 балла – шейка «незрелая»;

3 – 4 балла – шейка «недостаточно зрелая»;

Баллов – шейка «зрелая»

Приёмы обезболивания в родах

Цель: Уменьшение болевых ощущений в родах.

Методы самообезболивания родов:

Активное поведение в родах, различные позы во время родов.

(коленно-локтевое положение, использование кресла-качалки, мячей и т.д.)

2. Массаж или легкие поглаживания:

· Поглаживание живота снизу – вверх или круговые

· Массирование точки у основания складки большого и указательного пальца

· Точка на внутренней поверхности плеча у локтевой ямки

· Задняя поверхность голеней

· Прижимание выступающих точек к костям таза

· Прижатие ямочек на пояснице

· Прижатие верхних углов лопаток

· Ритмичные танцевальные движения

3. Дыхание в родах:

· Диафрагмально-грудное дыхание – 3-4 глубоких вдоха и выдоха

· Дыхание по типу «всхлипывания»

4. Упражнения на расслабление:

· 3 глубоких вдоха на выдохе сказать: «Расслабляйся и начинай».

· Подожмите пальцы ног, ощутите напряжение, удерживайте несколько секунд, расслабьте.

· Потяните пальцы ног на себя, ощутите напряжение с обратной стороны икр, расслабьтесь.

· Напрягите мышцы бедер и сожмите ягодицы, расслабьтесь.

· Выгните дугой спину, расслабьтесь.

· Приподнимите плечи, расслабьтесь.

· Поверните голову к левому плечу, расслабьтесь.

· Опустите голову вперед на подбородок до груди, расслабьтесь.

· Крепко сожмите глаза, расслабьтесь.

· Нахмурьте лоб, подняв брови, расслабьтесь.

Вспомните приятные, нежные, любимые моменты вашей жизни. Поможет расслабляющая музыка или любимая мелодия, пение птиц, запах цветов, присутствие близких вам людей, разговаривайте со своим долгожданным, еще пока не рожденным ребенком.

Помните: вместе с вами расслабляется и ваш ребёнок, и ему будет легче появиться на свет!

Определение открытия маточного зева наружными приемами

Цель: определение степени открытия маточного зева.

Проводится в I периоде родовна высоте схватки.

Положение роженицы на спине с опорожненным мочевым пузырем.

1) Метод Шатц-Унтерберга.

Акушерка кладет поперечные пальцы между верхним краем лона и контракционным кольцом.

Один палец = 2 см.

Поэтому количество пальцев поместившихся между верхним краем лона и контракционным кольцом умножаем на 2 и получаем степень раскрытия маточного зева в сантиметрах.

2) Метод Роговина.

Акушерка кладет поперечные пальцы между мечевидным отростком грудины и дном матки.

От пяти отнимаем количество поместившихся пальцев.

Полученный результат умножаем на два (один палец = 2 см.) и получаем степень раскрытия маточного зева в сантиметрах.

Признак Вастена и Цангемейстера

Цель: определение клинического соответствия размеров головки плода и таза роженицы.

1. Активная родовая деятельность.

2. Полное открытие маточного зева.

3. Отсутствие плодного пузыря.

4. Прижатая ко входу в малый таз головка.

5. Опожнённый мочевой пузырь.

Акушерка кладет ладонь на лоно по направлению к головке плода.

Признак Вастена положительныйесли головка плода выше лона, что говорит о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза роженицы. Роды заканчивают оперативно.

Признак Вастена вровень — если головка плода на одном уровне с лоном. Тактика ведения родов – выжидательная. Роды могут закончиться самостоятельно при активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки плода.

При длительном стоянии головки в одной плоскости роды заканчивают оперативно.

Признак Вастена отрицательный — если головка плода ниже лона.

Роды ведут консервативно.

Признак Цангемейстера

Акушерка просит роженицу повернуться на бок спиной к себе. Измеряет тазомером расстояние между

1. Надкрестцовой ямкой и верхним краем лона.

2. Надкрестцовой ямкой и головкой плода.

Сравнивает эти показания.

Признак Цангемейстера положительный – если расстояние от накрестцовой ямки до головки плода больше, чем от надкрестцовой ямки до верхнего края лона. Это говорит о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза роженицы. Роды заканчивают оперативно.

Признак Цангемейстера вровень — если расстояние от надкрестцовой ямки до головки плода равно расстоянию от надкрестцовой ямки до верхнего края лона.

Тактика ведения родов – выжидательная. Роды могут закончиться самостоятельно при активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки плода.

При длительном стоянии головки в одной плоскости роды заканчивают оперативно.

Признак Цангемейстера отрицательный — если расстояние от головки плода до надкрестцовой ямки меньше, чем от верхнего края лона до надкрестцовой ямки.

Роды ведут консервативно.

Метод Пискачека

Цель: определение месторасположения нижнего полюса головки плода.

Условия: данный метод неинвазивный, поэтому может проводиться многократно во II периоде родов.

Роженица лежит на кровати на спине на стерильной подкладной, ноги согнуты в коленях и раздвинуты.

Указательный и средний палец правой руки акушерка оборачивает подкладной на которой лежит женщина и надавливает на нижнюю треть большой половой губы в сторону головки плода по родовому каналу.

Головка плода становится достижима, если она располагается на третей параллельной плоскости и ниже.

С момента достижения головки плода повторнородящую переводят на кровать Рахманова, а первородящей разрешают подтуживаться.

Акушерское пособие в родах

Цель: Предотвратить внутричерепную родовую травму у плода и разрыв промежности

Состоит из 5 моментов:

Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.

Ладонь левой руки кладется на лоно, а четыре сомкнутых пальца слегка придерживают головку и не дают головке разогнуться раньше времени.

Уменьшение напряжения промежности.

Правая рука кладется на промежность таким образом, что большой палец на одну половую губу, 4 пальца на другую; а ладонь на промежность и во время потуги стягивает ткани в область промежности, тем самым уменьшается ее напряжение.

Выведение головки вне потуги.

Левой рукой вне потуги растягивают вульварное кольцо и стараются снять его с головки.

Эти три момента чередуют до тех пор, пока под нижний край лона не подойдет подзатылочная ямка, а в половой щели не установятся теменные бугры (образуется первая точка фиксации).

Регулирование потуг.

Просим роженицу положить руки на грудь, дышать открытым ртом, не тужиться; а сами левой рукой захватываем головку за теменные бугры и производим разгибание. Правой рукой снимаем с личика промежность.

Выведение плечевого пояса.

Просим роженицу потужиться. Кладем руки на щечно-височные области и придерживаем головку, пока она не совершит наружный поворот (личиком к одному из бедер матери).

Затем правую руку кладем на промежность, защищая её. Левую руку оставляем на передней щечно-височной области и отклоняем головку вниз и вперед до тех пор, пока не подойдет под лоно граница верхней и средней трети переднего плечика (образуется вторая точка фиксации).

Переводим левую руку на заднюю щечно-височную область, отклоняем головку в сторону лона, а правой рукой снимаем с заднего плечика промежность.

Вводим пальцы в подмышечные области и извлекаем туловище по ходу родового канала.

Амниотомия

Амниотомияискусственный разрыв плодных оболочек.

Цель амниотомии:

· ускорить родовой процесс

· устранить неблагоприятное влияние плодных оболочек или удерживаемых ими вод на течение родов

· создать условия для выполнения родоразрешающих операций.

Показания:

· кровотечение в родах при неполном предлежании пла­центы и низком ее прикреплении;

· слабость родовой деятельности, перед родостимуляцией;

· многоплодие (у второго плода);

· запоздалый разрыв плодного пузыря;

· высокое АД, гипертоническая болезнь и др. экстрагенитальные заболевания;

· внутриутробная гипоксия плода;

· перед акушерскими операциями (поворотом плода на ножку, плодоразрушающими операциями и др).

При нормальном течении родов амниотомия производится при открытии более 4 см.

Она может быть проведена с момента появления возможности достижения пальцами плодного пузыря.

Особых условий для амниотомии не выделяют.

Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при вла­галищном исследовании, во время которого обычно и произ­водят амниотомию.

Техника:

1. После проведения влагалищного исследования

2. Между указательным и средним пальцами вводят браншу пулевых щип­цов или одноразовый амниотом кончиком вниз, предотвращая этим травмирование мягких родовых путей.

3. Дожидаются схватки.

Амниотомию про­изводят на высоте схватки. Браншу пулевых щип­цов или острие амниотома поворачивают и вскрывают плодный пузырь по центру.

· При многоводии плодный пузырь вскрывают сбоку вне схватки. По руке медленно выпускают воды. Это предотвращает возможные осложнения — выпадение пуповины, патологическое вставление головки.

· При плоском плодном пузыре для профилактики травмирования головки плода остриё пулевых щипцов направляют по касательной, вскрытие пузыря производится на месте складки амниотической оболочки.

4. Извлекают браншу пулевых щипцов осторожно. Остриё должно быть обращено в щель между пальцами.

5. Пальцами разводят оболочки.

6. Оценивают акушерскую ситуацию.

Перинеотомия

Перинеотомия (эпизиотомия) – операция рассечения промежности.

I.

1. Плановые (например, миопия средней степени, тазовое предлежание и др.)

2. Экстренные (угроза гипоксии плода или разрыва промежности и др.).

II.

1. Заболевания матери. Это могут быть общие заболевания, осложнения беременности или родов, при которых показано укорочение II периода родов. например: тяжелый гестоз, гипертоническая болезнь, болезни сердца, плохое зрение, отслойка плаценты во II периоде родов и др.

2. Состояние плода, требующие укорочения II периода родов или расширения родовых путей с целью профилактики асфиксии и травмы плода. Например: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, недоношенный, переношенный ребенок, тазовое предлежание, крупный плод, аномалии вставления головки.

3. Угроза разрыва промежности. Эта проблема всегда актуальна при узких тазах, аномалиях вставления, крупном плоде, переношенном плоде, при высокой или очень низкой промежности, рубцовых изменениях после предыдущих родов, когда риск разрыва очень велик. Признаками угрозы разрыва промежности являются перерастяжение, цианоз или побеление ее.

Виды:

1. Рассечение срединное – перинеотомия.

2. Рассечение латеральное – эпизиотомия

Рассечение промежности чаще всего производят в конце II периода родов, во время прорезывания головки (предлежащей части) плода.

Техника операции

· Наружные половые органы и кожу промежности обраба­тывают

· Место разреза обрабатывают раствором йода или йодоната.

· 2-й и 3-й пальцы левой руки вводят между головкой и стенкой влагалища (тыльной стороной к головке) и разводят.

· Между ними вводится бранша прямых ножниц так, чтобы не поранить головку (параллельно промежности).

Рассечение промежности производят:

· Во время прорезывания головки при максимальном растяжения про­межности (по показаниям операция производится в другое время)

· На высоте потуги

· Разрез длиной не менее 2 см

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-18; Нарушение авторского права страницы

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector