11 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Заместительная гормональная терапия облегчает синдром постовариэктомии

Заместительная гормональная терапия климактерических расстройств у женщин

Опубликовано в журнале:
Сестринское дело »» №3 1999 Когда женщине сорок-пятьдесят лет, говорят о том, что она переживает вторую молодость. Шестьдесят, семьдесят лет — тоже важные этапы в жизни женщины. И их можно прожить так, что они станут третьей молодостью, запоминающимся ярким явлением. Только об этом стоит начать заботиться как можно раньше.

Климакс — это не трагический конец и неумолимая старость. До старости еще очень далеко. Просто это новая фаза жизни, которая может и должна быть вполне благоприятной.

В последние годы отмечается прогрессирующее увеличение средней продолжительности жизни женщин. По прогнозу ВОЗ, к 2000 году средняя продолжительность жизни женщины в развитых странах составит 75-80 лет, а в развивающихся — 60-70 лет. Поэтому познание физиологических и патологических процессов, возникающих в переходном климактерическом периоде жизни женщины, крайне важно, так как оно является основой профилактики и лечения некоторых патологических процессов, характерных для этого периода.

Традиционно Московский учебно-методический центр по среднему медицинскому образованию Комитета здравоохранения Москвы в конце зимы проводит ежегодные педагогические чтения для преподавателей медицинских училищ и колледжей столицы. В рамках этих чтений в Медицинском училище № 2 имени Клары Цеткин перед преподавателями акушерских отделений медицинских училищ выступила доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии НЦ АГП РАМН Я.З. ЗАНДИЕВА, которая предоставила нам этот материал для печати. Предполагаем, что эта статья будет интересна читателям нашего журнала.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

Климактерий представляет собой переходную фазу между угасанием способности к деторождению и началом старости. Климактерический период охватывает примерно 10-15-летний отрезок жизни женщины и состоит из трех фаз. Менопауза как последнее маточное кровотечение, регулируемое яичниками, наступает в 50-51 год. Годы, предшествующие менопаузе (4-5 лет), называют пременопаузой. Период, охватывающий пременопаузу и один-полтора года после менопаузы, выделяют как перименопаузу. Остальной период жизни до старости — постменопауза.

За последние десятилетия в результате увеличения продолжительности жизни женщин в среднем до 79 лет, так называемый критический возраст переместился почти в середину жизни.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инволютивные изменения, связанные с наступлением климактерия, происходят во всем организме женщины, в том числе и в яичниках. Признаки, называемые климактерическим синдромом, или симптомами «критического возраста», патогенетически совпадают с признаками синдрома эстрогенной недостаточности. Наряду с объективными проявлениями эстрогенной недостаточности, такими как нарушение менструального цикла, атрофия слизистой оболочки мочеполового тракта, остеопороз и нарушения сердечно-сосудистой деятельности, появляется целый ряд субъективных жалоб. К ним относятся вегетативные приступы, включая внезапные приступы потовыделения и покраснения кожи, а также такие более или менее нехарактерные признаки, как раздражительность, забывчивость, головные боли. Пожалуй, у каждой женщины во время климакса проявляется какой-либо из вышеназванных симптомов.

Климактерический синдром наблюдается у 37% женщин в пременопаузе и у 40-70% с наступлением менопаузы. Наибольшая частота и интенсивность типичных симптомов климактерического синдрома отмечается в течение первых двух-трех лет периода постменопаузы.

Среди разнообразия высказываемых женщинами жалоб на те или иные расстройства выделяют симптомы психологические и органические. Многие женщины испытывают депрессию, резкие смены настроения, нарушение сна, нервозность, ухудшение памяти, недостаток энергии, концентрации внимания, что, в основном, объясняется реакцией на дефицит эстрогенов в центральной нервной системе. Такие изменения негативно сказываются на психике и значительно снижают качество жизни женщин. Органические симптомы климактерического синдрома включают в себя атрофические изменения мочеполового тракта, которые отмечаются у 80% женщин через 4-5 лет после наступления менопаузы. При урогенитальных расстройствах отмечаются зуд, кровотечения или диспареуния, вагинальные инфекции, болезненное и непроизвольное мочеиспускание. Потеря тонуса поддерживающих связок и мышц тазового дна может вести к опущению и выпадению влагалища и матки. К эстрогензависимым тканям относятся также кожа, волосы и ногти. Все они подвержены атрофии, обусловленной генерализованным снижением содержания коллагена в период менопаузы. К поздним или хроническим заболеваниям, возникающим в постменопаузе, относятся заболевания сердечно-сосудистой системы и остеопороз.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Основным методом профилактики и коррекции климактерических расстройств является заместительная гормонотерапия (ЗГТ) различными аналогами половых гормонов. Ясно, что гормонотерапия в данном случае не преследует цели восстановления физиологической функции яичников.

Полемика медиков вокруг вопроса, должны ли женщины принимать гормоны, чтобы облегчить последствия естественного дефицита эстрогенов после менопаузы, весьма широко представлена в печати. ЗГТ имеет своих сторонников и противников. Первые считают, что этот вид терапии необходим для лечения ранних симптомов и предупреждения развития у женщин в более поздние сроки постменопаузы сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Вторые полагают, что длительный прием гормонов сопряжен с повышением риска заболевания определенными видами рака. Выбор всегда остается за женщиной и основывается на имеющейся информации, мнении врача и состоянии ее собственного здоровья. Кроме того, возникает целый ряд вопросов, например: какие эстрогены подходят лучше всего, какую схему лечения следует применять и какие формы аппликации наиболее приемлемы?

В настоящее время разработаны следующие основные положения о применении заместительной гормонотерапии:

— использование лишь аналогов натуральных гормонов;

— назначение низких доз эстрогенов, соответствующих уровню эндогенного эстрадиола в ранней фазе пролиферации у молодых женщин;

— сочетание эстрогенов с прогестагенами, что позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии;

— при удаленной матке может быть назначена монотерапия эстрогенами;

— продолжительность гормонопрофилактики и гормонотерапии составляет минимум 5-7 лет для профилактики остеопороза и инфаркта миокарда.

Препараты для заместительной гормонотерапии используются в различных формах: перорально и парентерально. Пероральные формы выпуска: таблетки, драже. Парентеральные формы: ампулы, спреи, вагинальные, накожные, внутриматочные.

В настоящее время существует два основных режима назначения ЗГТ. Монотерапия эстрагенами (Прогинова, Эстрофем, Климара, Дивигель) рекомендуется женщинам с удаленной маткой — прерывистыми или непрерывными курсами. При урогенитальных расстройствах идеальным является препарат Овестин (свечи, крем). Женщинам в перименопаузе с интактной маткой применяются циклические двух- и трехфазные препараты (Климен, Климонорм, Фемостон, Дивина, Трисеквенс), содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты. При данном (циклическом) режиме ЗГГ около 80% женщин имеют регулярные менструальные кровотечения. Женщинам в постменопаузе предпочтительнее назначать комбинированные препараты в непрерывном режиме во избежание циклических менструаций (Клиогест, Ливиал).

Перед назначением ЗГТ необходимо провести обследование. Обязательным является: 1) изучение гинекологического и соматического анамнеза; 2) ультразвуковое исследование с помощью эндовагинального датчика; 3) маммография.

Для выявления женщин, относящихся к группе риска по развитию поздних осложнений, желательно дополнительно изучить следующие параметры: биохимию крови, включая липидограмму, измерение артериального давления, гемостазиограмму, гормоны крови, денситометрию.

Заместительная гормональная терапия противопоказана при раке молочной железы и половых органов; при кровотечениях неясного генеза; при тромбоэмболии в предшествующие шесть месяцев, гематопорфирии; печеночной и почечной недостаточности.

Показаниями для назначения заместительной гормональной терапии являются: 1) климактерический синдром; 2) синдром постовариоэктомии; 3) урогенитальные расстройства; 4) остеопороз; 5) заболевания сердца и сосудов; 6) болезнь Альцгеймера.

Заместительная гормонотерапия, назначаемая в циклическом режиме, обеспечивает регуляцию ритма менструаций в 80-90% случаев и обеспечивает терапевтический эффект по отношению к типичным проявлениям климактерического синдрома в 85-90%. Для женщин с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний предпочтительнее назначение препаратов, в состав которых входят прогестагены — производные прогестерона (Климен, Фемостон, Дивина). Если речь идет о пациентках с риском развития остеопороза и гиперпластическими процессами в анамнезе, то предпочтение отдается препаратам, имеющим в своем составе прогестагены норстероидного ряда (Климонорм, Трисеквенс).

Для женщин, страдающих климактерическими расстройствами, при наличии противопоказаний или в случае отказа пациентки от ЗГТ рекомендуется общеукрепляющее лечение, лечебная физкультура, сбалансированная диета, а также гомеопатические средства (Климакто-план) или фитотерапия (Климадинон).

Преимущества ЗГТ при лечении и профилактике климактерических расстройств очевидны. Использование ЗГТ повышает качество жизни женщин старших возрастных групп, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30-50% и риск переломов от остеопороза на 50-70%.

Однако не все спорные вопросы по заместительной гормональной терапии изучены. Это объясняется не только недостаточным пониманием изменений, возникающих в период климактерия, но и является также результатом слабых представлений о биологических эффектах гормональных препаратов, особенно при длительном приеме. Но эти вопросы следует отнести к фундаментальной науке, клиницистам, а также специалистам фармацевтической промышленности.

От того, как скоро будут решены эти вопросы, зависит здоровье, качество жизни и безопасность женщин, принимающих заместительную гормональную терапию.

Синдром после тотальной овариэктомии

  • Что такое Синдром после тотальной овариэктомии
  • Что провоцирует Синдром после тотальной овариэктомии
  • Патогенез (что происходит?) во время Синдрома после тотальной овариэктомии
  • Симптомы Синдрома после тотальной овариэктомии
  • Диагностика Синдрома после тотальной овариэктомии
  • Лечение Синдрома после тотальной овариэктомии
  • Профилактика Синдрома после тотальной овариэктомии
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Синдром после тотальной овариэктомии

Что такое Синдром после тотальной овариэктомии

Гистерэктомия с удалением придатков матки является одной из наиболее часто выполняемых операций в гинекологии и сопряжена с развитием синдрома после тотальной овариэктомии (СПТО). Среди полостных операций гистерэктомия составляет 38% в России, 25% в Великобритании, 36% в ССА, 35% в Свеции. 20% женщин в течение жизни переносят гистерэктомию. Средний возраст к моменту операции 43-45 лет. Наряду с позитивным лечебным эффектом по основному заболеванию гистерэктомия может отрицательно алиять на здоровье и качество жизни женщины.

Что провоцирует Синдром после тотальной овариэктомии

СПТО развивается после двустороннего удаления яичников и включает вегетососудистые, нейропсихические и обменно-эндокринные нарушения, обусловленные гипоэстрогенией. СПТО иначе называют синдромом хирургической (индуцированной) менопаузы на основании общности патогенетических механизмов. Частота СПТО варьирует от 55 до 100% в зависимости от возраста пациентки к моменту операции, преморбидного фона, функциональной активности надпочечников. В целом частота СПТО составляет 70-80%.

Постгистерэктомический синдром чаше выявляют у оперированных в перименопаузе, а также у пациенток с сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом, чем у соматически здоровых женщин.

Патогенез (что происходит?) во время Синдрома после тотальной овариэктомии

При СПТО пусковым и патогенетически ведущим фактором является гипоэстрогения со свойственной ей множественностью проявлений.

Нарушения в гипоталамо-гипофизарной обласли сопровождаются дезадаплацией подкорковых структур, регулирующих кардиальную, васкуляриую и температурную реакции организма, поскольку при дефиците эстрогенов снижается синтез нейротрансмилтеров, ответственных за функционирование подкорковых структур.

Читать еще:  Как долго сокращается матка после кесарева

Следствием снижения уровня половых гормонов с прекращением действия ингибина становится значительное повышение уровней ЛГ и ФСГ до соответствующих постменопаузальным. Дезорганизация адаптационных процессов может приводить к повышению уровней ТТГ, АКТГ. Длительный дефицит эстрогенов отражается на состоянии эстроген-рецептивных тканей, в том числе мочеполовой системы — нарастает атрофия мышечной и соединительной ткани со снижением количества коллагеновых волокон, снижается васкуляризация органов, истончается эпителий. Недостаток половых гормонов приводит к постепенному ирогрессированию остеопороза.

Симптомы Синдрома после тотальной овариэктомии

Клиническая картина СПТО включает в себя психоэмоциональные, нейровегетативные, а также обменно-эндокринные расстройства.

Психоэмоциональные расстройства могут возникать с первых дней послеоперационного периода. Наиболее выражены астенические (37,5%) и депрессивные (40%) проявления, реже бывают фобические, паранойяльные и истерические. В формировании психоэмоциональных расстройств играют роль как гормональные изменения, так и психотравмируюшая ситуация в связи с восприятием гистерэктомии как калечащей операции.

Вегетоневротические нарушения формируются с 3-4-х суток после овариэктомии и характеризуются смешанными симпатико-тоническими и ваготомическими проявлениями с преобладанием симпатико-тонической активности. Терморегуляция нарушается у 88% больных и проявляется приливами жара, ознобом, чувством ползания мурашек, может быть плохая переносимость жаркой погоды. У 45% больных нарушен сон, реже наблюдается боязнь замкнутых пространств. Кардиоваскулярные проявления в виде тахикардии, субъективных жалоб на сердцебиение, сжимающих болей в области сердца и повышения систолического АД выявляются у 40% больных.

Клиническая картина СПТО сходна с таковой при постгистерэктомическом синдроме, но, как правило, более выражена и длительна. Обратное развитие клинических проявлений без коррекции в течение года происходит у 25% больных, у пациенток репродуктивного возраста чаще — в 70% случаев. Это объясняется инверсией основного источника половых гормонов, которым становятся надпочечники.

Удаление яичников во время гистерэктомии вызывает обменно-эндокринные и урогенитальные расстройства, которые возникают после психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений — через 1 год и более после операции и наиболее свойственны пациенткам в пременопаузе. Постепенно нарастает частота ожирения, сахарного диабета, ИБС, тромбофилии, увеличивается индекс атэрогенности.

Гистерэктомия является фактором риска ИБС, при этом чем раньше выполнена операция, тем выше риск (в 1,5-2 раза) возникновения ИБС в молодом возрасте. Уже в первые месяцы после операции наблюдаются атерогенные сдвиги в крови: достоверно увеличиваются общий холестерин (на 20%), липопротеиды низкой плотности (на 35%). После удаления яичников риск развития инфаркта миокарда возрастает в 2-3 раза, повышается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Удаление матки сопряжено с более высоким риском развития артериальной гипертензии в результате снижения уровня секретируемых маткой простациклинов как вазодилатирующих, гипотензивных агентов, эндогенных ингибиторов агрегации тромбоцитов.

Гистерэктомия способствует возникновению урогенитальных расстройств (диспареуния, дизурические явления, кольпит, пролапс) как из-за гипоэстрогенных обменно-трофических изменений в тканях, так и из-за нарушения архитектоники тазового дна. Через 3-5 лет после удаления матки урогенитальные расстройства той или иной выраженности наблюдаются у 20-50% пациенток.

Гистерэктомия с удалением придатков матки способствует ускорению и усилению процессов остеопороза, после нее среднегодовая потеря минеральной плотности костной ткани выше, чем в естественной менопаузе. Частота остепороза у пациенток с СПТО выше, чем у их неоперированных ровесниц.

Диагностика Синдрома после тотальной овариэктомии

Выраженность психоэмоциональных и вегетоневротических проявлений у больных, перенесших гистерэктомию, оценивают по ММИ Куппермана в модификации Е.В. Уваровой. Выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый патологический СПТО. При необходимости используют дополнительные методы диагностики психоэмоциональных, урогенитальных нарушений и остеопороза.

Лечение Синдрома после тотальной овариэктомии

Основное лечение СПТО заключается в назначении препаратов ЗГТ. Ее можно начинать на 2-4-е сутки после операции. Предпочтительны парентеральные формы эстрогенов (гинодиан-депо), возможно использование гормональных пластырей (эстро-дерм, климара), в дальнейшем — пероральных конъюгированных эстрогенов (премарин). Назначение ЗГТ в первые дни после операции предотвращает СПТО.

Физиотерапевтическое воздействие в раннем послеоперационном периоде может включать в себя гальванический воротник по Щербаку, дециметроволновое воздействие на область надпочечников, массаж воротниковой зоны.

Выбор препарата ЗГТ для длительного приема зависит от объема оперативного вмешательства, предполагаемой продолжительности ЗГТ, состояния молочных желез. Отсутствие матки позволяет использовать монотерапию эстрогенами, при фиброзно-кистозной мастопатии предпочтительно использование эстроген-гестагенов в непрерывном режиме.

Молодым пациенткам (до 40 лет), которым предполагается длительное применение препаратов ЗГТ, лучше назначать комбинированные препараты (гинодиан-депо, дивина, фемостон, климонорм, циклопрогинова, климен, трисиквенс), а при необходимости возможен короткий курс монотерапии эстрогенами (эстродерм, климара, премарин и т.д.). Одновременное (не цикличное) воздействие эстрогенов и гестагенов на ткань молочной железы оказывает минимальный пролиферативный эффект и является наиболее оптимальным, особенно при многолетней терапии. Парентеральное введение (гели, пластыри, внутримышечные инъекции) исключает первичный метаболизм гормонов в печени и поэтому более приемлемо при длительной ЗГТ. Также возможна замена одного препарата на другой.

Пациенткам с выраженными психоэмоциональными проявлениями дополнительно назначают транквилизаторы и антидепрессанты в обычных дозах.

Профилактика Синдрома после тотальной овариэктомии

Для профилактики метаболических нарушений наряду с эстрогенсодержащими препаратами ЗГТ следует рекомендовать курс витаминотерапии, прием микроэлементов. При выявлении остеопороза, помимо ЗГТ, назначают этиотропную терапию (препараты кальция, бифосфонаты, кальцитонин и т.д.). Длительный прием препаратов ЗГТ у больных с СПТО требует профилактики тромботических осложнений и наблюдения маммологом: маммография 1 раз в 2 года, УЗИ молочных желез и пальпаторный осмотр каждые 6 мес.

При противопоказаниях к ЗГТ можно назначать седативиые препараты (валериана, пустырник, новопассит и др.), транквилизаторы (феназепам, реланиум, лоразепам и др.), антидепрессанты (ко-аксил, аурорикс, ирозак и др.), гомеопатические препараты (климактоплан, климачинон и др.).

Заместительная гормональная терапия облегчает синдром постовариэктомии

При ряде гинекологических заболеваний, таких как обширные гнойные поражения матки и придатков, некоторые формы эндометриоза и опухолей яичников, приходится прибегать к радикальным оперативным вмешательствам – удалению яичников и матки. Тотальная овариэктомия, произведенная в детородном возрасте, сопровождается сложными реакциями нейроэндокринной системы, характеризующими процесс адаптации женского организма к новым условиям. Облегчить состояние пациентки и предупредить развитие заболеваний, связанных с удалением яичников, поможет правильно подобранная заместительная гормональная терапия.

У женщин репродуктивного возраста в яичниках синтезируются эстрогены (эстрадиол, эстрон и эстриол), прогестерон и андрогены. Удаление яичников ведет к резкому снижению уровня наиболее биологически активного эстрогена — 17β-эстрадиола (Е2), уже в первые недели после овариэктомии он может снижаться до следовых значений. Повышается уровень гонадотропинов, причем содержание ФСГ возрастает раньше и достигает более высокого уровня по сравнению с ЛГ.

Основным эстрогеном, циркулирующим в крови прооперированных женщин, становится эстрон. Последний образуется из андрогенов в результате экстрагонадной ароматизации. У полных женщин скорость превращения андрогенов в эстрогены и концентрация последних в крови выше, чем у худых.

В жировой ткани эти процессы могут усиливаться за счет увеличения активности ароматазы жировых клеток из-за повышенного уровня ФСГ. Установлено, что у женщин репродуктивного возраста 49% тестостерона, наиболее активного андрогена, синтезируется в коре надпочечников, 17% образуется путем периферической конверсии из других стероидных предшественников и 33% синтезируется в яичниках. Яичники также продуцируют около 60% андростендиона и 20% дегидроэпиандростендиона. Таким образом, тотальная овариэктомия может привести к снижению уровня андрогенов у оперированных женщин за счет исключения яичниковой фракции тестостерона и его предшественника андростендиона.

Фундаментальные исследования последних лет показали, что различные типы эстрогеновых, прогестероновых и андрогенных рецепторов расположены не только в основных органах-мишенях (матке и молочных железах). Они обнаружены в центральной нервной системе, клетках костной ткани (остеобластах и остеокластах), эндотелии сосудов, миокардиоцитах, фибробластах соединительной ткани, урогенитальном тракте, в слизистой оболочке рта, гортани, конъюнктивы, толстом кишечнике.

Гормональный эффект определяется не только степенью связывания гормона с рецептором, но и кинетикой гормонально-рецепторного комплекса в ядре, стабильностью комплекса. Концентрация рецепторов в ткани определяет ее чувствительность к гормону; ткани, считающиеся нечувствительными к гормонам, отличаются низкой концентрацией гормональных рецепторов.

Риски развития заболеваний, связанные с овариэктомией

Резко возникающий дефицит половых стероидов и, прежде всего, эстрогенов вызывает системные изменения в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза. Синдром, развивающийся после тотальной овариэктомии, характеризуется развитием нейровегетативных, психоэмоциoнальных и обменно-эндокринных нарушений.

Соматические проявления тотальной овариэктомии включают в себя классические вазомоторные симптомы — приливы и потливость в ночные часы, по крайней мере у 70% женщин. Частота приливов колеблется от единичных до нескольких десятков в сутки. Они продолжаются в течение 1 года или многих лет. Приливы жара с обильным потоотделением являются наиболее ранними и специфичными симптомами выключения функции яичников.

Головные боли, головокружение, приступы сердцебиения в покое, парестезии, общая слабость и быстрая утомляемость возникают уже в первые недели после тотальной овариэктомии у 42–68% пациенток. Нервно-психические расстройства проявляются в виде эмоциональной лабильности с раздражительностью, плаксивостью, нарушением сна, аппетита, снижением или утратой либидо.

Сухость влагалища — очень важный симптом СПТО. Толщина и увлажненность плоского эпителия влагалища зависят от эстрогенов, и снижение их концентрации в сыворотке приводит к истончению и сухости слизистой оболочки влагалища. Диспареуния в сочетании со снижением или утратой либидо ведут к сексуальной дисгармонии, а в некоторых случаях к невозможности половой жизни.

Дефицит эстрогенов является причиной атрофических изменений в мочеполовой системе, которые развиваются у 40–60% пациенток. Женщины со СПТО нередко жалуются на частое мочеиспускание, дизурию и императивные позывы. Недержание мочи при физическом напряжении часто сопровождает СПТО. Атрофический вагинит, рецидивирующие цистоуретриты, недержание мочи, никтурия крайне отрицательно сказываются на качестве жизни женщины.

Дефицит эстрогенов при СПТО приводит к ускорению процессов увядания, снижению тургора и истончению кожи, быстрому появлению морщин, усилению сухости и ломкости волос, ногтей. К неспецифическим симптомам, возникающим после тотальной овариэктомии, относятся боли в мыщцах и суставах, атрофические конъюнктивиты, ларингиты, ксеростомия, раннее развитие глаукомы.

Особому риску подвергается губчатое вещество вследствие того, что его поверхность занимает большую площадь. Даже после минимальной или умеренной травмы может произойти перелом кости. Назначение ЗГТ сразу после операции может полностью блокировать потерю костной ткани, возникающую после удаления яичников.

Гормональный фон и его коррекция после гистерэктомии

Синдром, сопровождающийся недостатком эстрогенов, может возникать не только после овариэктомии, но и после гистерэктомии (ГЭ). Известно, что гистерэктомия, проведенная в репродуктивном возрасте, неблагоприятным образом сказывается на анатомо-функциональном состоянии яичников, приводя к снижению уровня эстрадиола и появлению признаков эстрогендефицитного состояния.

Читать еще:  Как вызвать менструацию с помощью утрожестана

Данный симптомокомплекс, возникающий у значительной части пациенток репродуктивного возраста после удаления матки, характеризующийся развитием специфического, психонейровегетативного, сексуального, урогенитального, сосудистого и других эстрогендефицитных состояний, рассматривается как синдром постгистерэктомии.

Ведущим фактором в патогенезе синдрома постгистерэктомии является возникновение дефицита яичниковых гормонов, поэтому с целью коррекции данных симптомов применяют ЗГТ. Некоторые авторы для этой цели назначают монотерапию эстрогенами. Однако при выборе гормонального препарата для купирования синдрома постгистероэктомии необходимо исходить из той гинекологической патологии, которая явилась показанием для гистерэктомии, сопутствующей экстрагенитальной патологии, состояния молочных желез.

Заместительная гормональная терапия после тотальной овариэктомии

Основным и наиболее патогенетически обоснованным методом лечения после тотальной овариэктомии является заместительная гормональная терапия. Цель такой терапии — фармакологическая замена утраченной гормональной функции яичников.

В современных препаратах используются только натуральные гормоны либо их аналоги в дозах, достаточных для лечения ранних симптомов и профилактики отдаленных последствий. Назначение ЗГТ сразу после операции способствует плавной адаптации организма женщины к условиям остро возникающего дефицита половых стероидов и предупреждает развитие постовариэктомированного синдрома. На фоне приема половых гормонов замедляются процессы старения кожи, уменьшаются или исчезают аффективные расстройства, поддерживается половое влечение, улучшается качество жизни.

Длительность курса ЗГТ может быть различной. Считается, что после овариэктомии минимальный срок, на который назначается ЗГТ, составляет 5–7 лет. Выбор режима терапии зависит от возраста женщины, заболевания, послужившего причиной оперативного вмешательства, наличия факторов риска, объема операции, а также особенностей клинических признаков и результатов инструментального обследования. Следует отметить, что вазомоторные проявления СПТО ослабевают или проходят через несколько месяцев после начала лечения. Однако лечебный и профилактический эффект в отношении сердечно-сосудистой, костной и центральной нервной систем проявляется только при длительной (в течение 3–5 лет и более) терапии.

Показания для проведения ЗГТ:

  • приливы жара, ночная потливость;
  • депрессии, нарушение сна;
  • мочеполовые (урогенитальные) нарушения — диспареуния, сухость во влагалище, учащенное мочеиспускание, дизурия, недержание мочи;
    остеопороз.

ЗГТ рекомендована также лицам с факторами риска развития остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймера.
Абсолютными противопоказаниями к назначению ЗГТ являются:

  • эстрогензависимые злокачественные опухоли: рак молочной железы, рак эндометрия;
  • острые тромбоэмболические заболевания вен;
  • тяжелые заболевания печени и почек с нарушением их функций;
  • патологические кровотечения неизвестного происхождения из половых путей;
  • установленная или предполагаемая беременность.

Перед назаначением ЗГТ проводятся осмотр гинеколога, маммография, цитологическое исследование мазков из шейки матки, УЗИ органов малого таза.

В составе современных препаратов ЗГТ используются преимущественно эстрогены — 17β-эстрадиол, эстрадиол валериат, эстриол. Первые 2 являются активными эстрогенами, обеспечивающими стойкий лечебный эффект и отсутствие симптомов постовариэктомии во время приема препарата. Эстриол — более слабый эстроген, однако он обладает выраженным положительным влиянием на слизистую мочеполового тракта и эффективен при лечении мочеполовых нарушений. Имеются еще конъюгированные эстрогены, полученные из мочи беременных кобыл. Они оказывают биологическое действие, аналогичное натуральным эстрогенам.

Существуют различные способы введения ЗГТ в организм женщины: в виде пероральных таблеток, трансдермальной ЗГТ, влагалищных свечей и кремов, подкожных имплантатов.

У женщин, в отношении которых имеются противопоказания к назначению ЗГТ, применяют растительные и гомеопатические препараты (климактоплан, климадион, ременс, климакт-хель, сигетин). Эти препараты положительно влияют на вегетососудистые и нейропсихические проявления СПТО, но не предотвращают развитие патологии в сердечно-сосудистой, костной, урогенитальной системах.

Следует ли мне применять заместительную терапию эстрогенами (ЗТЭ) после гистерэктомии и овариэктомии?

Ученые узнали больше о влиянии заместительной терапии эстрогенами (ЗТЭ) на организм, женщины задают много вопросов о том, подходит ли им ЗТЭ. Если Вы размышляете о том, стоит ли Вам начать или прекратить ЗТЭ, перед принятием решения помните о следующем:

Для получения более детальной информации о других методах лечения читайте разделы «Менопауза и перименопауза» и «Остеопороз».

Me дицинская информация

Что такое о o форэктомия и зачем она проводится?

Оофортэктомия – это хирургическое удаление яичников. Половине украинок, которым сделали гистерэктомию, удалили также яичники (билатеральная оофорэктомия).

При применении домашнего лечения только после овариэктомии (матка не удалена) очень важным является прием эстрогена плюс прогестин (гормонозаместительная терапия или ГЗТ). Прогестин защищает матку от возрастающего риска развития рака эндометрия, зависимого от эстрогена.

Иногда овариэктомия предназначается для лечения таких заболеваний, которые прогрессируют из-за изменений гормонов яичников, — тяжелого, не поддающегося лечению предменструального синдрома (ПМС), эндометриоза или пременопаузального рака груди. В других случаях удаление яичников проводится для сокращения возможности развития рака яичников (его сложно обнаружить). Ooфорэктомия также проводится для удаления новообразований в одном или обоих яичниках.

Что такое заместительная терапия эстрогенами (ЗТЭ)?

Заместительная терапия эстрогенами (ЗТЭ) – это синтетический эстроген, применяемый для замены натурального эстрогена, который в норме вырабатывается яичниками. ЗТЭ доступна в форме таблеток (oральной форме), в виде кожного пластыря, вагинального кольца, крема или геля для кожи (трансдермальной форме).

Почему прописывается ЗТЭ ?

До наступления менопаузы (обычно в возрасте 50 лет) яичники вырабатывают эстроген. Когда яичники удалены (ooфорэктомия), уровень эстрогена резко падает. Это изменение вызывает раннюю менопаузу и повышает риск остеопороза (эстроген помогает поддерживать крепость костей).

Женщинам 20, 30 и 40 лет – до возраста менопаузы – раньше прописывали ЗТЭ после гистерэктомии с овариэктомией или ЗТЭ с прогестином после овариэктомии. (Без прогестина ЗТЭ может привести к раку матки).

Хотя овариэктомия вызывает внезапное падение уровня эстрогена, гистерэктомия может привести к постепенному, но раннему снижению уровня эстрогена (раннее угасание функции яичников) у некоторых женщин. В других случаях поддержание уровня эстрогена предупреждает раннюю потерю костной ткани и помогает предотвратить симптомы менопаузы.

ЗТЭ не нужна большинству женщин после достижения возраста естественной менопаузы (возраст около 50 лет). До того времени, пока дальнейшие исследования не прояснят вопрос, не существует конкретных рекомендаций по применению ЗТЭ для престарелых женщин.

Женщины, применяющие ЗТЭ, могут:

Для получения более детальной информации читайте раздел «Менопауза и перименопауза».

Каковы преимущества ЗТЭ после гистерэктомии с овариэктомией?

Заместительная терапия эстрогенами реверсирует влияние низкого уровня эстрогена и поэтому:

Каковы риски ЗТЭ?

Заместительная терапия эстрогенами повышает риск:

Не применяйте эстрогеновую терапию, если:

Если Вы курите, попытайтесь бросить курить.

Обсудите с Вашим врачом риски и пользу , если у Вас в семье были больные раком груди, раком яичников, инсультом или тромбозом.

Для получения более детальной информации читайте разделы «Менопауза и перименопауза» и «Остеопороз».

Принятие решения по поводу заместительной терапии эстрогенами (ЗТЭ)

Причины применять или продолжить применение заместительной терапии эстрогенами (ЗТЭ)

Причины не применять или не продолжать применение заместительной терапии эстрогенами (ЗТЭ)

  • Вам сделали гистерэктомию и овариоэктомию (или только гистерэктомию, за которой последовала ранняя менопауза) в 20, 30 или 40 лет.
  • Вам необходимо лечение тяжелых симптомов менопаузы и Вы попробовали другие методы лечения.
  • Вам необходимо лечение для профилактики ранней потери костной ткани и остеопороза.
  • Вы или Ваши родные не болели раком груди или раком яичников, не переживали инсульт.
  • У Вас в семье были инсульты, рак груди или рак яичников, но Вы и Ваш врач считаете, что у Вас небольшой риск и Вы будете тщательно следить за любыми проблемами со здоровьем.
  • Вы старше 55 лет, поговорили с Вашим врачом о продолжении применения ЗТЭ, рассмотрели другие возможности лечения и решили, что польза от ЗТЭ превышает возможные риски для Вас.

Существуют ли другие причины, по которым Вы хотите применять ЗТЭ?

  • Вам сделали гистерэктомию, но не удалили яичники, и у Вас нет симптомов ранней менопаузы.
  • У Вас был инсульт, рак груди или рак яичников.
  • Вы курите.
  • Вы достигли среднего возраста менопаузы (50 лет), когда уровень эстрогена естественным образом снижается, и Вы хотели бы прекратить прием ЗТЭ.

Существуют ли другие причины, по которым Вы не хотите применять ЗТЭ?

Мудрое решение по поводу здоровья

Используйте эту анкету для того, чтобы принять решение. После заполнения Вы будете лучше понимать, что Вы думаете по поводу заместительной терапии эстрогенами. Обсудите Ваше решение с врачом.

Обведите кружочком ответ, который Вам больше всего подходит.

Мне сделали овариоэктомию и гистерэктомию в 20, 30 или 40 лет.

Мне сделали гистерэктомию в 20, 30 или 40 лет, за которой последовала ранняя менопауза.

Я младше возраста менопаузы (младше 50 лет).

Гормональная заместительная терапия у женщин с постовариоэктомическим синдромом и абляцией эндометрия Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ярмолинская М. И., Тарасова М. А.

Целью исследования явилась оценка эффективности и переносимости гормональной заместительной терапии с применением препарата «Фемостон 1/5» у женщин с постовариоэктомическим синдромом, перенесших абляцию эндометрия . Обследовано 37 пациенток в возрасте от 47 до 52 лет с постовариоэктомическим синдромом средней и тяжелой степени выраженности, которым в связи с рецидивирующей гиперплазией эндометрия и неэффективностью медикаментозной терапии выполнены билатеральная аднексэктомия и абляция эндометрия . В течение от 1,5 до 2,5 лет после оперативного лечения проводилась комбинированная эстроген-гестагенная заместительная терапия с использованием препарата «Фемостон 1/5». Показана высокая эффективность терапии для купирования проявлений постовариоэктомического синдрома и отсутствие ее влияния на состояния эндометрия.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ярмолинская М. И., Тарасова М. А.

Hormone Replacement Therapy in Women with Postovariectomy Syndrome and Endometrial Ablation

The aim of the study was to estimate the efficacy and tolerance of hormone replacement therapy using Femoston 1/5 in women with postovariectomy syndrome who had undergone endometrial ablation . We examined 37 patients aged 47-52 years suffering from moderate and severe postovariectomy syndrome . All of them underwent endometrial ablation and bilateral adnexectomy due to recurrent endometrial hyperplasia and lack of effect from conservative therapy. During 1,5-2,5 years after operative treatment they received combined oestrogen-gestagen replacement therapy using Femoston 1/5. This preparation was shown to be highly effective for reduction of clinical presentations of postovariectomy syndrome . No influence on endometrial state was found.

Текст научной работы на тему «Гормональная заместительная терапия у женщин с постовариоэктомическим синдромом и абляцией эндометрия»

© М.И. Ярмолинская, М.А. Тарасова

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

■ Целью исследования явилась оценка эффективности и переносимости гормональной заместительной терапии

с применением препарата «Фемостон 1/5» у женщин с постовариоэктомическим синдромом, перенесших абляцию эндометрия. Обследовано 37 пациенток в возрасте от 47 до 52 лет с постовариоэктомическим синдромом средней и тяжелой степени выраженности, которым в связи с рецидивирующей гиперплазией эндометрия и неэффективностью медикаментозной терапии выполнены билатеральная аднексэктомия и абляция эндометрия. В течение от 1,5 до 2,5 лет после оперативного лечения проводилась комбинированная эстроген-гестагенная заместительная терапия с использованием препарата «Фемостон 1/5». Показана высокая эффективность терапии для купирования проявлений постовариоэктомического синдрома и отсутствие ее влияния на состояния эндометрия.

■ Ключевые слова: гормональная заместительная терапия; постовариоэктомический синдром; абляция эндометрия

ГОРМОНАЛЬНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У ЖЕНЩИН С ПОСТОВАРИОЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И АБЛЯЦИЕЙ ЭНДОМЕТРИЯ

Гормональная заместительная терапия (ГЗТ) является основным методом лечения проявлений постовариоэктомического синдрома [1]. Частота применения ГЗТ существенно отличается в разных странах. В США число женщин пери- и постменопаузального возраста, применяющих ГЗТ, достигает 30-40 %, в Австралии — 28 %, в странах Европы колеблется от 12 до 22 0%, в Британии составляет менее 12 % [5, 6]. Столь выраженные различия в частоте использования гормональной заместительной терапии связаны как с отношением к ней медицинских работников, так и с мнением женщин. Около 20-30 % женщин после назначения ГЗТ так и не начинают прием препаратов. Через год использования гормональной заместительной терапии ее применение продолжают не более 30-35 %. Прекращение приема ГЗТ наиболее часто связано с побочными эффектами: кровянистыми выделениями, тошнотой, головными болями или озабоченностью относительно возрастания риска рака и тромбофилических осложнений при длительном приеме препаратов [3, 4]. Индивидуальный подход к выбору режима гормональной терапии, дозы и пути введения препаратов позволяет не только обеспечить оптимальную клиническую эффективность и безопасность ГЗТ, но и минимизацию побочных эффектов. На выбор метода ГЗТ влияют многие факторы, в том числе фаза климактерия, наличие или отсутствие матки, особенности гинекологического и соматического статуса пациентки и наличия факторов риска тромбофилии и остеопороза.

В последние годы в лечении гиперпластических процессов эндометрия широко применяется метод абляции (удаления) эндометрия с помощью лазерной или электрической деструкции. В отличие от медикаментозных способов терапии метод обеспечивает быстрое и эффективное воздействие на эндометрий и прекращение кровотечений. По сравнению с гистерэктомией метод абляции отличается меньшей инвазивностью и снижением риска операционных и анестезиологических осложнений. При рецидивирующей гиперплазии эндометрия и отсутствии эффекта от консервативной терапии в ряде случаев проводится лечение, включающее абляцию эндометрия и двустороннее удаление яичников. Пациентки, перенесшие такие вмешательства, нуждаются в ГЗТ в связи с развивающимся у них постовариоэктомическим синдромом. Проблема применения ГЗТ после проведения абляции эндометрия в литературе практически не освещена.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности ГЗТ с применением препарата «Фемостон 1/5» и его влияния на эндометрий у женщин с постовариоэктомическим синдромом и абляцией эндометрия.

Материалы и методы

В исследование включены 37 женщин в возрасте от 47 до 52 лет (средний возраст составил 49,5 ± 2,5), соответствовавших следующим критериям включения и исключения.

• возраст от 45 до 55 лет;

• наличие постовариоэктомического синдрома средней и тяжелой степени тяжести;

• выполненная билатеральная аднексэктомия с абляцией эндометрия;

• наличие маммографии, выполненной не более чем за 3 месяца перед назначением ГЗТ и отсутствие признаков злокачественных новообразований молочных желез;

• индекс массы тела Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

У всех больных в связи с неэффективностью и плохой переносимостью гормональной терапии рецидивирующей гиперплазии эндометрия выполнено комбинированное эндохирургическое лечение: гистероскопия с абляцией эндометрия и лапароскопия с билатеральной аднексэктомией. При гистологическом исследовании эндометрия

перед оперативным лечением у 26 больных выявлена железистая гиперплазия эндометрия, у 11 — железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Следует отметить, что в 17 случаях гиперплазия эндометрия сочеталась с полипами эндометрия. По результатам гистологического исследования яичников у 24 женщин были выявлены серозные кисты яичников, в 13 случаях обнаружен текама-тоз. У 16 больных диагностированы интрамураль-но-субсерозной формы миомы матки с диаметром узлов от 1 до 2,8 см. Во время лапароскопии консервативная миомэктомия не проводилась.

Все пациентки обратились в течение 1,5-6 месяцев после оперативного лечения с жалобами, характерными для постовариоэктомического синдрома: приливы, потливость, нарушение сна, эмоциональная лабильность, сухость во влагалище, диспареуния. Перед назначением гормональной терапии проводилось стандартное обследование, включающее маммографию, мазок с поверхности шейки матки и цервикального канала на онкоцитологию, трансвагинальное УЗИ органов малого таза, остеоденситометрию; выполнялись коагу-лограмма, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, сахар).

Эффективность проводимой терапии оценивалась по выраженности проявлений постовариоэк-томического синдрома. Контроль за состоянием эндометрия на фоне проводимой ГЗТ осуществляли с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.

Постовариоэктомический синдром у обследованных пациенток проявлялся частыми приливами (более 15 в сутки), потливостью, выраженной эмоциональной лабильностью, нарушением сна, что соответствовало его средней и тяжелой степени тяжести. Число приливов в течение суток у 78 % женщин составляло 15-25, а у 22 % — превышало 25. У 11 (29,7 ± 7,5 %) пациенток наблюдались сухость во влагалище, диспареуния, недержание мочи при напряжении. 14 (37,8 ± 8 %) женщин указывали на болезненность в области суставов верхних и нижних конечностей, 19 (51,4 ± 8,2 %) больных беспокоили боли в позвоночнике. Измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в поясничном отделе позвоночника и в проксимальном отделе бедренной кости и отдельных его зонах (шейка, область Варда, большой вертел) выполнено методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии («Lunar», США). Результаты оценивались в величинах стандартного отклонения (SD) от нормальных показателей пиковой костной массы (Т-критерий) здоровых

лиц соответствующего пола. На основании проведенной остеоденситометрии у 21 пациентки значения МПКТ находились в пределах нормы (Т-критерий > -1 SD). У 16 (43,2 ± 8,1 %) женщин был выявлен остеопенический синдром, в т.ч. у 13 больных остеопения (-2,5 SD 25 8 (21,6 ± 6,8 %) 0* 0 0 0

* — р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Удаление придатков: необходимость гормонозаместительной терапии после операции

После удаления придатков всем женщинам назначается гормонозаместительная терапия. Яичники являются источником эстрогенов — половых гормонов, которые отвечают за феминизацию. Овариоэктомия, выполняющаяся по строгим показаниям, ведет к постовариоэктомическому синдрому, нуждающемуся в специфическом лечении. Нередко половые железы удаляются вместе с маткой — преимущественно у женщин старше 50 лет. После удаления придатков уровень гормональных веществ в крови снижается, и развивается гипоэстрогения, для коррекции которой требуется гормонозаместительная терапия.

Процессы в организме после удаления придатков: зачем нужна гормонозаместительная коррекция?

После двустороннего удаления придатков происходят характерные изменения, и становится необходима гормонозаместительная коррекция. Нарушаются физиологические процессы в нейроэндокринной системе, провоцирующие дезадаптацию. Она воспринимается организмом как стресс, вследствие чего активируется продукция глюкокортикостероидов корой надпочечников (кортизона, кортизола и андрогенов) и мозговой частью (адреналина и норадреналина). Дефицит эстрогеновых гормонов приводит к изменениям внутренних органов и нарушению функционирования многих систем.

После тотального удаления придатков происходят висцеральные изменения, при которых гормонозаместительная терапия обязательна. К ним относятся:

  • истончение и снижение эластичности кожных покровов;
  • сухость и атрофия слизистой оболочки влагалища;
  • уменьшение матки и закрытие шеечного канала;
  • замещение железистой ткани молочных желез на жировую;
  • ломкость волос и ногтей;
  • суставные и мышечные боли;
  • расстройства мочеиспускания (частые позывы, недержание мочи);
  • рецидивирующие циститы и уретриты;
  • остеопороз.

Кроме гормонозаместительной коррекции после удаления придатков проводится посиндромное лечение при следующих соматических и психоэмоциональных дисфункциях:

  • приливах жара и повышенной потливости;
  • головной боли и головокружении;
  • ощущении сердцебиения;
  • общей слабости и недомогании;
  • быстрой утомляемости;
  • раздражительности и плаксивости;
  • нарушении сна;
  • снижении или отсутствии аппетита;
  • утрате либидо.

Если у женщины до операции отмечалась нестабильность гипофизарно-гипоталамической системы, то посткастрационный синдром, сопровождающийся психическими и эмоциональными расстройствами, обязательно разовьется. Поэтому и симптоматическая терапия, и гормонозаместительная после удаления придатков должны проводиться совместно.

Гормонозаместительная терапия после удаления придатков: плюсы и минусы

После удаления придатков практически все женщины боятся, что гормонозаместительная терапия может им навредить. Следует отметить, что это случается очень редко, потому что дозы лекарств подбираются так, чтобы возместить утрату собственных гормонов. Недостатком такого лечения служит развитие побочных реакций, вызванных неправильным подбором дозировки или индивидуальной чувствительностью к лекарственным веществам.

К ним относятся:

  • маточные кровотечения;
  • нагрубание молочных желез;
  • гирсутизм;
  • повышение жирности кожи;
  • гиперемия и раздражение дермы.

Но все же после удаления придатков гормонозаместительная коррекция оказывает положительные эффекты:

  • улучшается состояние кожных покровов и слизистых;
  • нормализуется работа сердца и сосудистый тонус;
  • восстанавливаются функции щитовидной железы;
  • снижается риск возникновения хрупкости костей;
  • улучшается самочувствие.

Постовариоэктомический синдром: гормонозаместительная коррекция после удаления придатков

Гормонозаместительная терапия начинается сразу после удаления придатков, вне зависимости от того, появились ли симптомы, свойственные для гипофункции яичников, или нет. Посткастрационный синдром — совокупность клинических проявлений, развивающихся вследствие выключения функций яичников. Он возникает у женщин спустя 3 недели после оперативного вмешательства. В некоторых случаях его проявления возможны уже на третьи сутки послеоперационного периода. Пик развития симптомов отмечается через 2–3 месяца с момента резекции яичниковых тканей.

Гормонозаместительная тактика после удаления придатков не выбирается, если имеются противопоказания:

  • рак груди;
  • злокачественное перерождение эндометрия;
  • острый тромбоз вен;
  • декомпенсация функций почек или печени;
  • неуточненные кровотечения из половых путей.

Гормонозаместительная терапия после удаления придатков подразумевает назначение эстрагеновых, гестагеновых препаратов или их комбинаций. Выбор лекарственных средств в каждом конкретном случае зависит от тяжести патологического процесса, возраста пациентки и объема выполненного оперативного вмешательства. Своевременная коррекция гормональных нарушений улучшает прогноз и снижает риск возникновения неблагоприятных последствий.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector