22 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диагностические методы исследования

Методы диагностических исследований.

Под методом диагностики понимают способ получения и анализа необходимой информации:

Тест на внимательность Только 5% пользователей набирают 100 баллов. Сколько баллов наберешь ты?

— фотографии рабочего дня и т.д.

Существует несколько методических подходов к проведению диагностики предприятия, которые базируются на структурировании, выявлении главного направления, установлении причинно-следственных связей и взаимозависимостей, обобщении полученных результатов. Методика проведения диагностики деятельности предприятия охватывает совокупность конкретных методов (приемов). Основные методы диагностики:

Неформализованные Методы (логическое, субъективное исследование):

экспертный (оценка ситуации высоопытными специалистами);

морфологический (систематизация набора альтернативных решений и выбор наиболее эффективных вариантов);

рейтинговый (систематизация, ранжирование и определение лучших результатов по определенным показателям);

фактографический (анализ зафиксированных фактов в СМИ, научных работах и т.д.);

мониторинг (детальных, систематизированный анализ изменений);

логическое моделирование (построение сценариев, систем показателей, аналитических таблиц);

фундаментальный (изучение основных тенденций и определение основных направлений динамики);

технический (проведение детального анализа динамики определенных показателей хозяйственной деятельности предприятия);

Формализованные Методы (четкие формализованные аналитьические зависимости);

факторные (выявление, классификация и оценка степени влияния отдельных факторов);

конъюнктурный ( определение текущего состояния по позициям);

математический (цепные подстановки, арифметические разницы, относительные величины, дифференциальный, логарифметический, интегральный анализ, вычисление простых и сложных процентов, дисконтирование);

статистический (корреляционный, дисперсный, экстрапаляционный, ковариационный анализ, методы средних величин, группировок, графический и индексный методы и т.д.);

методы исследования операций (использование теории игр, построение дерева целей и ресурсов, сетевое планирование и т.д.);

эконометрические (матричный, спектральный анализ, межотраслевой баланс);

экономико-математическое моделирование и оптимальное программирование (системный анализ, машинная имитация, линейное, нелинейное, динамическое программирование).

Диагностика конкурентной среды предприятия

Структурно-логическая схема изучения дисциплины «Экономическая диагностика».

Лабораторные и инструментальные методы исследования

На сегодняшний день специалисты в отрасли медицинской диагностики располагают гигантскими возможностями для точного определения особенностей анатомического строения и функционирования систем внутренних органов. Применение существующих ныне инструментальных методов исследования помогает выявить малейшие отклонения от нормальных показателей. Несмотря на то что проведение лабораторно-диагностических проб и скрининг-тестов в большей мере позволяет узнать о нарушениях, развивающихся на клеточном уровне, по их результатам можно судить и о сбоях в работе конкретных органов и систем.

Большинство процедур применяются с целью выявления определенных патологий. При этом преимущественная часть лабораторных и инструментальных методов исследования признана универсальной. К проведению таких диагностических процедур прибегают специалисты разного профиля.

При комплексном обследовании пациента применяют лабораторные и инструментальные методы исследования. Соответственно, условно их разделяют на две группы. Начать, пожалуй, следует с лабораторных процедур, самыми распространенными из которых являются:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • анализы мочи и кала;
  • исследования мокроты;
  • мазки.

Данные виды исследований относятся к категории скрининг-тестов. Их преимуществом считают невысокую стоимость, точность и безопасность для здоровья пациента.

Клинический (общий) анализ крови

Это первое, что рекомендуют сдать обследуемому при подозрении на какое-либо заболевание инфекционного или хронического характера. Среди лабораторных и инструментальных методов исследования этот является главным способом оценки форменных и количественных характеристик элементов крови. Для проведения процедуры забор биоматериала осуществляют из капилляров пальца. По содержанию и форме эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов можно заподозрить у пациента заболевания крови, выявить воспалительные процессы, протекающие в организме бессимптомно. Помимо данных о кровяных тельца анализ позволяет получить сведения об уровне гемоглобина и числе ретикулоцитов.

Биохимическое исследование крови

Анализ помогает узнать о точном содержании в крови электролитов и ферментов, свидетельствующих о состоянии конкретного органа. Во время скрининга также определяют количество белка и глюкозы, наличие токсических продуктов метаболизма, которые в норме должны выводиться из организма почками. Если кровь для общего анализа берут у больного из пальца, то для биохимического исследования ее забор осуществляется из вены.

Что можно узнать по результатам анализа мочи

В норме этот биоматериал абсолютно стерилен. Проводится исследование с целью выявления в нем белка, глюкозы и кетоновых тел. Анализ осуществляют под микроскопом, благодаря которому при развитии патологического процесса в моче можно обнаружить эпителиальные клетки, эритроциты и лейкоциты, болезнетворные палочки и бактерии. В первую очередь исследование проводят больным с дисфункцией почек или подозрением на инфекцию мочевыводящих путей. Во втором случае приоритетным методом исследования станет бактериологический посев мочи, результаты которого помогут не только определить тип микробного возбудителя, но и подобрать подходящие препараты, ведь к некоторым группам антибиотиков болезнетворные микроорганизмы могут проявлять стойкость.

Исследование кала

Чаще всего прохождение данного анализа вызвано необходимостью диагностики и оценки результатов терапии болезней желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Несмотря на то что особой подготовки к проведению исследования не требуется, пациенту важно за несколько дней до процедуры воздержаться от приема лекарственных препаратов, способных изменить характер каловых масс (слабительные и ферментные средства, висмут- и железосодержащие добавки и т. п.).

Первым делом в клинической лаборатории изучают цвет, консистенцию фекалий. Так, светлые, содержащие жир каловые массы могут свидетельствовать о механической желтухе. Опорожнения водянистого характера с остатками непереваренной пищи говорят, как правило, о воспалительном процессе в тонком кишечнике. Если накануне сдачи анализа пациент употреблял продукты, вызывающие брожение, его кал будет обладать кислым запахом и пенистой консистенцией. Черный цвет фекалий зачастую обусловлен кровотечениями в верхних отделах пищеварительной системы, но причиной окраски биоматериала могут быть вполне естественные факторы (например, употребление исследуемым накануне процедуры черники, черной смородины, свеклы). Подтверждением кровотечения в желудочно-кишечном тракте служит кашицеобразная консистенция каловых масс.

Разновидности мазка

Процедура представляет собой микроскопическое изучение биологического материала, взятого с поверхности слизистой органа. Анализ мазка широко применяется в гинекологии: у женщин берут мазок с шейки матки или стенок влагалища. При мужской урологической диагностике забор биоматериала осуществляют из уретры. Также мазок берется со слизистой горла, носа, стенок прямой кишки.

Скрининг-тест мокроты

Это один из доступных инструментальных методов исследования органов дыхания, который помогает установить характер патологического процесса, а иногда – даже определить его этиологию. Зачастую анализ назначают при подозрении на такие заболевания легких и дыхательных путей:

  • туберкулез;
  • рак;
  • абсцесс и гангрена;
  • синдром бронхоспазма;
  • пневмония;
  • силикоз;
  • обтурационный ателектаз;
  • хронический бронхит;
  • бронхоэктаз.

Благодаря инструментальным методам исследования органов дыхания специалистам удается поставить диагноз и конкретизировать нюансы заболевания (степень тяжести, стадия, осложнения и т. д.). При этом именно результаты лабораторного анализа мокроты являются основополагающими задают нужное направление в ходе дальнейшей диагностики. Так, если в ней обнаруживают клетки злокачественных структур, делают выводы о эндобронхиальном расположении опухоли или ее распаде, что уточняется после проведения более информативных инструментальных методов исследования. Каких именно – подробно читайте об этом далее.

Ни одну из вышеупомянутых процедур нельзя назвать абсолютно точной и достоверной. Для конкретизации показателей лабораторного анализа прибегают к инструментальным методам исследования. В медицине они используются сравнительно недавно. Например, самые «молодые» из методов современной диагностики применяются на практике не более тридцати лет (КТ, МРТ). Некоторые из ныне используемых инструментальных методов исследования универсальны, так как могут применяться при изучении различных органов и систем.

Флюорография

Представляет собой разновидность скрининг-теста, который проводят для определения состояния легких и грудной клетки. Принцип исследования заключается в фотографировании верхней части торса. После съемки полученное рентгеновское изображение выводится на экран, а оттуда – на пленку с различным размером кадра (до 110х110 мм). Флюорографию рекомендуется проходить взрослым не реже 1 раза в год. Основная задача этого исследования – выявление скрыто протекающей формы онкологического (злокачественной опухоли) или инфекционного заболевания (туберкулеза легких).

Электроэнцефалография

Если говорить о простейших инструментальных и лабораторных методах исследования в нейрохирургии, в первую очередь стоит выделить именно этот. В ходе процедуры регистрируется электрическая активность головного мозга. Сканирование осуществляется безболезненно, а потому не приносит дискомфорта и неприятных ощущений пациенту. Суть исследования заключается в том, что к голове человека прикрепляют более двух десятков электродов, с помощью которых фиксируется активность мозга в состоянии покоя. После этого процедуру проводят еще раз, но уже иначе, подвергая пациента воздействию внешних раздражителей, яркого света, предлагая глубоко и учащенно дышать, повернуть голову в сторону и т. д. Запись, которая выглядит как множество ломаных линий, расшифровывается специалистом, а пациенту на руки выдают текстовое заключение. Электроэнцефалография помогает обнаружить разновидности эпилепсии, аномальные особенности головного мозга, заболевания метаболического характера.

Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы

К таковым, в первую очередь, относится электрокардиография – быстрый, доступный и не вызывающий дискомфорта способ диагностики. Деятельность сердца, выраженная электрическими импульсами, фиксируется в записи на движущейся ленте. По положению запечатленных линий кардиологи определяют степень активности отделов сердца, что дает возможность сделать вывод о заболевании сердца, связанного с нарушением ритма, качеством кровоснабжения, последствиями инфаркта миокарда.

ЭКГ по показанию врача может проводиться на протяжении суток. Такой инструментальный метод исследования сердца позволит получить больше информации о его работе на фоне приема сильнодействующих медикаментов или в период повышенной физической нагрузки.

Говоря о диагностике сосудистой системы, чаще всего подразумевают прохождение ангиографии. Для определения заболевания, вызванного нарушениями в работе сердца, применяют метод коронарографии. Чтобы исследовать коронарные артерии сердца, пациенту вводят катетер через бедренную артерию. При невозможности паховой катеризации прибор внедряют в лучевую артерию на запястье. Коронарография – это одна из сложнейших исследовательских процедур, которая выглядит следующим образом:

  1. Катетер продвигают к аорте. Сам процесс манипуляции отображается на мониторе в режиме реального времени.
  2. Как только устройство достигает исследуемых сосудов, подается контрастное вещество, которое вводят по очереди в правую и левую коронарные артерии.
  3. В момент, когда гадолиний заполняет просвет сердечных сосудов, врачи делают серию снимков в разных проекциях.

Эхокардиография (проще говоря, УЗИ сердца) представляет собой неинвазивный инструментальный метод исследования больных с патологиями сердечно-сосудистой системы. На сегодняшний день это безопасный и высокоинформативный метод, который назначают даже пациентам младшей возрастной группы. Особенно эффективна эхокардиография при диагностике пороков у новорожденных.

Ультразвуковой скрининг

Представляет собой безболезненный и безопасный метод инструментального исследования, подготовки к которому, как правило, не требуется. Принцип осуществления процедуры заключается в способности внутренних органов отражать ультразвуковые волны. При этом изображение выводится на экран. Костные и хрящевые структуры выглядят белыми, а жидкая среда – темной. Благодаря УЗИ можно определить точный размер и форму внутреннего органа, заметить малейшее структурное изменение в нем. Наибольшую популярность УЗИ приобрело в гинекологии и акушерстве. Вероятные пороки развития плода выявляют на ранних сроках беременности. Этот инструментальный метод исследования позволяет следить и за состоянием организма матери, расположением и кровоснабжением матки, плаценты.

Эндоскопия

Несмотря на то что УЗИ считается информативным методом инструментального исследования в медицине, применяют его далеко не во всех отраслях. Например, он вовсе не подходит для изучения полых и полостных органов, поэтому для диагностики кишечника или желудка прибегают к другим процедурам. Среди инструментальных методов исследования пищеварения стоит отметить эндоскопию. Диагностическую манипуляцию осуществляют с помощью гибкого волоконного прибора, оснащенного оптическим прибором – эндоскопом. Длина его трубки может достигать полутора метров, а диаметр – более чем 1,3 см.

Читать еще:  Гинекология анализ совместимости

Широкое применение метода эндоскопии объясняется также возможностью специалистов в ходе процедуры брать образцы ткани для гистологического исследования. Отдельные модели эндоскопов оснащены электрическими зондами, которые позволяют быстро и безболезненно проводить несложные хирургические манипуляции (удаление полипов, внутренних геморроидальных узлов и т. д.).

Рентгенологическое исследование

Один из самых первых методов инструментального исследования ЖКТ, костных тканей, легких. В основе процедуры лежит принцип прохождения лучей рентгеновского излучения через внутренние структуры. В сравнении с рентгенограммой более информативным методом является рентгеноскопия, недостатками которой является получение относительно высокой дозы радиации. Если это позволяет предполагаемый диагноз, рентгеноскопию стараются заменить альтернативной и более безопасной исследовательской процедурой.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

КТ – это усовершенствованная разновидность рентгенографии, отличающаяся высоким разрешением и точностью изображения. Во время исследования аппарат делает несколько снимков по заданным специалистом параметрам. После того как компьютер проанализирует полученные данные, двухмерное изображение подается на экран. Проекции во многом напоминают анатомические срезы, что особенно удобно при изучении головного мозга, почек, печени, поджелудочной, легких.

  • для получения каждого изображения потребуется больше времени;
  • не применяется для обследования сердца;
  • не подходит лицам, страдающим клаустрофобией, поскольку процедура требует погружения пациента в камеру гигантского томографа.

Подготовка к лабораторным и инструментальным методам исследования

Для прохождения большинства современных диагностических процедур не требуется специальной предварительной подготовки. И все же следует обратить внимание на рекомендации, касающиеся отдельных видов обследования:

  • Общий и биохимический анализы крови всегда сдают натощак. Разрешается пить воду.
  • Перед сбором анализа мочи важно провести соответствующие гигиенические процедуры. Посуда для биоматериала должна быть стерильной.
  • За 2-3 дня до сдачи анализа кала желательно отказаться от еды, насыщенной железом и вызывающей брожение.
  • Если урологом или гинекологом назначено бактериологическое исследование мазка, пациенту следует не проводить туалет мочеполовой сферы непосредственно перед процедурой. За сутки воздержаться от половых контактов.
  • К любым инструментальным инвазивным исследованиям ЖКТ необходимо тщательно готовиться. В течение трех дней, предшествующих диагностике, пациенту нужно соблюдать диету, снижающую газообразование в кишечнике, употреблять только легкую пищу. При колоноскопии исследуемому назначается слабительный препарат («Фортранс» или «Дюфалак») в индивидуальной дозировке.
  • УЗИ сердца, ЭКГ, исследования сосудов проводят до занятий лечебной гимнастикой и приема лекарств.

Обычно лечащий врач разъясняет пациенту правила подготовки к диагностическим процедурам. Только их соблюдение может гарантировать достоверный результат исследования.

Методы диагностического исследования

Диагностика – это этап углубленного анализа проблемы, в ходе которого выявляются «болевые точки» объекта, их причины и возможные способы «лечения». Методика диагностического исследования представляет собой систему предписаний и операций с указанием следующих процедур их применения: 1) конструирование должного состояния объекта; 2) описание реального состояния объекта; 3) определение рассогласования между должным и реальным состоянием объекта.

На этапе диагностики для получения информации социолог использует традиционные, количественные методы: анализ документов, наблюдение и опрос[97]. Однако техника их применения в консультировании государственной службы имеет свою специфику, нередко она носит ненавязчивый и даже агентурный характер. Дело в том, что административные учреждения в России до сих пор представляют собой полузакрытые организации бюрократического типа. Доступ к документам в них ограничен. Наблюдение чаще всего проводится инкогнито. На интервью чиновники идут неохотно.

Здесь важно получить хотя бы одного союзника, который мог бы порекомендовать двух-трёх знакомых, а те, в свою очередь, других знакомых. Личные контакты являются надёжным способом вхождения в административную среду. Отобрав возможных помощников и заручившись их согласием, можно вооружить их инструментами для анализа документов, проведения наблюдений и опросов.

С точки зрения трудозатрат и финансов самым экономичным является метод анализа документов. Он позволяет оперативно получить фактографическую информацию об администрации и её персонале, которая носит объективный характер.

К документам относят любые сведения, зафиксированные в тексте, плёнке, дискете и др. Обычно это официальные материалы: постановления, протоколы, инструкции, статистические сводки, архивы, деловая корреспонденция и т.п. В их числе выделяются личные документы — анкеты, объективки, характеристики.

Используя такую информацию, нельзя забывать ряд правил: 1) официальный личный документ, полученный из первичных источников, достовернее других; 2) различать описания событий и их оценку; 3) выявить намерения составителя документа; 4) знать метод получения первичных данных; 5) уяснить общую обстановку, в которой составлялся документ.

Работая с документами, социологи применяют качественный и количественный способы анализа. К первому способу они обращаются, когда имеют дело с уникальным материалом, который требуется интерпретировать, ко второму — когда сведений достаточно много для их количественной обработки.

Разновидностью последнего способа являетсяконкент-анализ, т.е. перевод печатных и фонетических текстов в количественные показатели. Слово “контент” (содержание) имеет отношение к понятиям, символам, рисункам. Основные процедуры начинаются с выявления смысловых единиц, выражающих конкретные темы и факты. Они выделяются исходя из целей и задач анализа. Например, в ходе конкурсного отбора государственных служащих мы оценивали некоторые деловые качества посредством соотнесения смысловых единиц с их индикаторами в листках по учёту кадров. Единицей анализа были биографические данные, отражающие то или иное качество, а единицей счёта — частота их проявлений (табл.15, глава 18).

Контент-анализ привлекает тем, что социолог, разработав необходимые, классификаторы, может поручить подготовленным работникам администрации самостоятельно изучить документы и сообщить ему лишь выводы, а не “служебные секреты”. Вместе с тем этот метод имеет ограничения и потому в практике диагностики он дополняется другими методами.

Основой анализа повседневной работы администрации выступает метод наблюдения. Его преимущество заключается в прямой регистрации фактов. В зависимости от характера процесса наблюдения выделяются его следующие типы: контролируемое и неконтролируемое, включённое и не включенное, полевое и лабораторное и т.д.

Особое значение имеет метод включённого (или соучаствующего) наблюдения. “Соучастие” социолога различается по степени погружения в административную среду: от простого сопереживания до активного вмешательства в ход событий. Для этого следует установить доверительные отношения с государственными служащими, понять их психологию, попытаться встать на их точку зрения.

Процедуры наблюдения можно сформулировать в следующих вопросах: Что наблюдать? Как наблюдать? Как регистрировать факты? Как их классифицировать? В этих целях разрабатывается специальный инструментарий: карточки, бланки наблюдений и т.п. Их надёжность проверяется упражнениями или пробными наблюдениями (см. приложение 1).

Достоинство данного метода также состоит в том, что его инструментами могут воспользоваться помощники социолога из числа работников администрации. Однако продолжением этого достоинства может стать недостаток, вызванный предвзятой оценкой, например, тенденцией к позитивности или к негативности.

Распространённым методом сбора диагностической информации является опрос. Различаются письменные (анкетирование) и устные (интервью) опросы. В практике консультирования чаще всего используется интервью — непосредственная беседа социолога с респондентом (опрашиваемым). Беседы с работниками администрации побуждают их к саморефлексии, осознанию собственного опыта, стимулируют аналитическую деятельность, способствуют включению их в организационную ситуацию, формируют ощущение уверенности в целесообразности изменений.

Существует множество видов интервью: неформализованное, свободное или нарртативное интервью без строгой детализации вопросов, но по общей программе; полуформализованное интервью, в ходе которого используются заранее подготовленные вопросы, но не исключаются и дополнительные вопросы по теме; формализованное, структурированное интервью, предполагающее подробную разработку беседы, последовательность и конструкцию вопросов, в том числе “закрытых” с использованием специальных карточек.

Особое значение имеет диагностическое интервью, структура которого разработана А.И. Пригожиным[98]. Оно включает четыре блока вопросов. Вводная часть предназначена для знакомства социолога с собеседником. Здесь надо составить правильное представление о роли консультанта как помощника, призванного не только выявить, но и решить проблемы администрации. Важно вовлечь респондента в этот процесс, сделать его своим союзником, убедить, что вы ищите не недостатки, а ресурсы. Разумеется это возможно в условиях доверительного общения.

Затем социолог переходит к проблемному блоку вопросов, выясняет проблемы администрации в целом, того подразделения, где работает служащий, наконец, трудности, которые испытывает сам респондент. При этом надо прибегнуть к двух-, трёхразовой интерпретации высказанных трудностей: “Чем вызвана эта проблема? Что привело к такому положению?Что было сделано для решения этой проблемы?” В результате диалога могут возникнуть новые идеи.

Следующий блок вопросов позиционный анализ. Речь идёт о структуре персонала, их интересах и взглядах на организационные проблемы. В любой администрации имеются консерваторы и новаторы, старожилы и новички, сторонники разных стратегий и т.д. Выделение позиционных групп позволит определиться, кого включать потом в процесс выработки решения. Линии разделения выясняются посредством следующих вопросов: «Кто разделяет Вашу точку зрения? Между какими категориями работников обычно возникают разногласия?” и др.

Последний блок вопросов — социометрия. Это необходимо для выделения ключевых фигур администрации. В основном с ними придётся иметь дело социологу. Здесь можно использовать либо социометрические карточки 1), куда респондент записывает фамилии тех коллег по работе, которых он выбирает или не выбирает, либо задать вопросы: “Кого бы Вы выбрали напарником по. Кто из коллег советуется с Вами в трудной ситуации?” и т.п.

В процессе консультирования административных учреждений нередко возникают случаи, когда к проведению интервью лучше всего привлечь самих работников этого учреждения, например, службы персонала для изучения рынка кадровых услуг. В этой ситуации социологу необходимо подобрать интервьюеров, организовать тренинг, обеспечить их документами для полевой работы и соответствующими инструкциями (см. приложение 2).

Дата добавления: 2015-04-29 ; Просмотров: 3108 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Основные методы диагностики и виды диагностических исследований

По форме организации и процедурам диагноза различается следующие группы методов диагностики: аналитическая диагностика, экспертная диагностика и диагностика на модели.

Под аналитической диагностикой понимается проведение процесса диагноза на основе статистической информации, использования функциональных, экономических, юридических и т. п. документов, материалов прессы, художественной и документальной литературы, материалов архивов и т. п. Аналитическая диагностика называется еще бесконтактной, так как исключает различные опросы.

Под экспертной диагностикой понимается получение информации методами проведения экспертных опросов и экспертизы каких-либо проблемных ситуаций; данный вид диагностики называется опросным, при этом используются методы анкетирования, интервьюирования, тестирования.

Под диагностикой на модели имеется в виду имитационное моделирование, хотя его возможности ограничены для диагноза: чаще всего диагностические процедуры предшествуют моделированию, концептуализации проблемного объекта, его прогнозированию, проектированию, программированию.

Диагностика всегда направлена на характеристику целостного этнокультурного процесса: от поиска причин возникновения проблемного состояния объекта до оценки результатов развития процесса (формирования личности или развития региона).

Диагностика выдвигает особые требования к организации исследования, направленного на разработку диагностической методики. Наиболее важными из них являются требования системного подхода, которые заключаются в следующем:

— любое явление должно рассматриваться как целостная система;

— в выявлении сторон процесса личностно-профессионального развития и его проблемных ситуаций, подлежащих диагностике;

— в анализе основных связей внутри диагностируемых объектов;

— в определении структуры и организации направленности процесса диагностируемого объекта.

Следует также подчеркнуть, что акмеологическая диагностика развернута во времени и прослеживает культурный процесс как переход из одной социокультурной ситуации в другую, вычленяя при этом циклы реализации поставленных целей. Исходя из разновременности формирования различных сторон культурного процесса и его цикличности (т. е. гетерохронности и дискретности), диагностика сочетает в себе срезовые и протяженные во времени (лонгитюдные) обследования.

Читать еще:  Анализы на онкоцитологию в гинекологии расшифровка

Срезовые диагностические обследования можно определить как структурные, потому что они дают срезы отдельных сторон процесса или срезы по нескольким его компонентам. Структурные срезовые диагностики выявляют также связи между отдельными сторонами процесса: на их основе уже можно заниматься созданием теоретических моделей.

Лонгитюдная диагностика по своему характеру системная, так как предполагает изучение функционирования организационно-управленческой системы во времени, выявление существенных связей как внутри исследуемого объекта, так и его внешних связей, определение различных направлений его развития. Лонгитюдная системная диагностика включает экспериментальные ситуации, создание имитационных моделей.

Можно выделить также прогнозирование в диагностике и ее методы: экстраполирование процесса, вероятностное предсказание правильности выбранных средств и путей достижения целей, прогнозное моделирование.

Общим требованием ко всем видам диагностики является то, что диагностику характеризует принятие решений в условиях неопределенности, поэтому для диагностов очень важно использование методов включенного наблюдения, объективное отношение к исследованию явления, умение грамотно выдвигать гипотезы, ставить задачи и принимать решения.

Желателен в диагностике также метод эксперимента, но он требует серьезных методологических, организационных, финансовых, кадровых усилий и затрат, и поэтому в наше неопределенное, кризисное время к эксперименту прибегают крайне редко.

На каждом из перечисленных уровней диагностики включается определенное количество параметров объекта: наиболее сокращенное, когда дается срез отдельных сторон объекта; наиболее завершенное, когда дается картина целостного системного явления. В прямой зависимости от уровня диагностики находится и ее практическая отдача: низкая — при отдельно компонентных срезах, высокая — при системной диагностике. Последняя позволяет определять функции отдельных сторон организационно-управленческого процесса как целостного отдельного явления и функции развития этого процесса. При данном подходе устанавливается полная картина связей между отдельными компонентами объекта и его связи с другими объектами.

Различные уровни диагностического обследования вовсе не означают, что нужно стремиться к более сложной организации исследования из-за того, что системный уровень диагностики выполняет определенную функцию, достаточную для достижения ограниченных целей. Поэтому выбор уровня диагностики зависит только от того, какой результат хочет получить исследователь. В одних случаях нужна одномерная экспресс-диагностика сложной проблемной ситуации, в других необходимо провести длительное изучение результативности процесса, в-третьих, возникает необходимость осуществить предсказание тенденций развития, т. е. разработать методы прогнозной диагностики.

Диагностика не мыслится без мониторинга: все этапы, процедуры и результаты диагностики существенны и в научном, и в практическом смысле только в том случае, если будет осуществлено моделирование того, что мы хотим сделать.

В элементарном понимании мониторинг обозначает организацию постоянного отслеживания информации, наблюдение, оценку и анализ связей и процессов, их изменений, а также прогнозирование этих изменений.

Систематическая регистрация и анализ эмпирических данных требуют качественной информационной базы, желательно технологически и электронно оснащенной.

Как уже было сказано выше, основная задача этого мониторингового отслеживания — оперативный контроль за ходом социокультурных процессов, выявление изменений в состоянии объектов.

Более сложные задачи мониторинговой службы:

— измерение пространственно-временных, циклических и прочих характеристик изучаемых процессов;

— выделение влияния различных факторов на сущностные характеристики изучаемого процесса;

— измерение экологических характеристик исследуемых процессов.

Для решения этих задач нужна как концептуальная и методологическая проработанность исследования, так и хорошие теория и методология изучения динамических процессов, необходима особая методологическая наука измерения этой процессуальности (не только на количественных, но и на качественных показателях); измерение границ процесса, выделение классов показателей и переменных величин: по множеству объектов, во времени (в динамике), по пространственным характеристикам процесса, измерение направлений (векторов и траекторий) изменений, измерение различных свойств процессов и т. д.

К числу последних исследователи относят, например, эргодичность —свойство, отражающее характер влияния прошлых состояний явления на настоящее и будущее. Конечно, без учета эргодичности (социальной памяти) процессов изучать их нельзя. Но как измерить эту эргодичность?

Очевидная трудоемкость и высокая стоимость мониторинговой деятельности делают ее труднодоступной для диагностики, даже если пойти на минимизацию числа переменных и стадий обследований. Поэтому для «отслеживающих» функций диагностики выше были предложены лонгитюдные, сравнительные, повторные, панельные исследования, а функцию эргодичности может решить реконструкция культурно-исторического образа объекта и обязательный методологический принцип диагностики — принцип историчности и культурной преемственности.

Тем не менее мониторинговые системы необходимы для диагностики глобальных проблем, например экологических, где важен фактор своевременности выявления изменений в ходе процесса, а также в саморегулирующихся, глубинных, не поддающихся управленческому вмешательству процессах, где мониторинг выполняет роль гомеостатической обратной связи.

Для всех вариантов мониторинга необходима разработка классификации процессов, типологизация всех составляющих его структур, для того, чтобы определить, какие из них характеризуют преемственность (стабильность), непрерывность (перманентность) и прочие состояния объектов.

Сложность создания мониторинга в акмеологии упирается также в сложную природу явлений, не поддающихся прямому и адекватному количественному измерению, поэтому надо прибегать к интегрирующим показателям, к их агрегированию. Даже в экологических мониторингах, методически разработанных и технологически оснащенных, одним из сложных этапов является моделирование антропогенных процессов (взаимодействие человека с природой и с окружающей средой).

Следует также понимать, что концептуальная и информационная модель мониторинга локально-территориального уровня существенно отличается от задач и содержания мониторинга регионального — межрегионального — федерального уровней. В принципе для построения федеральной системы диагностических мониторинговых служб необходима в первую очередь тщательная проработка локального информационного поля, на котором выстраивается многоуровневая иерархия соподчиненных и независимых показателей вплоть до показателей диагностики координационного центра федерального мониторинга.

Теоретическая модель диагностики локально-территориального уровня будет строиться на таких основных исходных теоретических понятиях, как образ жизни и его социальная организация специализированных и обыденных сфер: микросоциум, социокультурная общность, личностное развитие и их проблемные ситуации. Исходная проблема регионального Уровня — социокультурная идентификация «конкретной земли», ее самоопределение, отсюда целый комплекс проблем (исторических, экономических, этнических, политических, организационно-управленческих и т. п.), сопровождающих процессы социокультурной идентификации региона. Теоретический аспект межрегиональной диагностики — получение типологического разнообразия регионов, обоснованных критериев выделения различных типов регионов, сравнительный анализ межрегиональных процессов культурного развития, конструктирование моделей регионального поведения и т. п.

2.1.2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики

Методы исследования в медицине. Чувствительность и специфичность метода. Что такое скрининг-тест? Степень риска диагностической манипуляции. Обзор современных методов исследования и их диагностическая ценность. Диагностика по методу Фолля. Квантовая и биорезонансная диагностика.

Современная медицина располагает большими возможностями для детального изучения строения и функционирования органов и систем, быстрой и точной диагностики каких-либо отклонений от нормы или заболеваний. Методы лабораторной диагностики в большей степени отражают проблемы на клеточном и субклеточном уровне (глава 1.4), но в то же время позволяют судить о “поломках” в конкретном органе. Чтобы увидеть, что происходит в данном органе, используют, в частности, инструментальные методы диагностики.

Некоторые исследования применяют только для выявления тех или иных специфических заболеваний. Однако многие диагностические процедуры универсальны и используются врачами разных специальностей (глава 2.1). Для выявления заболеваний, симптомы которых еще не проявились или проявились слабо, проводят скрининг-тесты. Примером скрининг-теста является флюорография, позволяющая обнаружить болезни легких на ранних стадиях. Скрининг-тест должен быть точен, относительно недорог, а его проведение не должно вредить здоровью и сопровождаться сильными неприятными ощущениями для обследуемого. К скрининг-тестам можно отнести некоторые лабораторные методы диагностики – анализы крови и мочи. Самое распространенное исследование – клинический анализ крови, который является основным методом оценки форменных элементов крови. Кровь для исследования обычно получают из капилляров пальца. Кроме числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, определяют процентное содержание каждого вида лейкоцитов, содержание гемоглобина, размер и форму эритроцитов, число ретикулоцитов (незрелых эритроцитов, еще имеющих ядро). Клинический анализ крови (таблица 2.1.1) позволяет диагностировать большинство заболеваний крови (анемии, лейкозы и другие), а также оценить динамику воспалительного процесса, эффективность проводимого лечения, вовремя обнаружить развивающийся побочный эффект препарата.

Таблица 2.1.1. Клинический анализ крови
ПоказательЧто показываетНорма
ГемоглобинКоличество этого несущего кислород белка в эритроцитахМужчины: 140-160 г/л
Женщины: 120-140 г/л
Число эритроцитовЧисло эритроцитов в указанном объеме кровиМужчины: 4-5·10 12 /л
Женщины: 3,9-4,7·10 12 /л
Гематокритное числоОбъемное соотношение плазмы крови и ее форменных элементовМужчины: 42-50%
Женщины: 38-47%
Средний объем эритроцитаОбщий объем эритроцитов, деленный на их общую численность86-98 мкм 3
Число лейкоцитовЧисло лейкоцитов в указанном объеме крови4-9·10 9 /л
Лейкоцитарная формулаПроцентное соотношение лейкоцитовСегментоядерные нейтрофилы: 47-72%
Палочкоядерные нейтрофилы: 1-6%
Лимфоциты: 19-37%
Моноциты: 3-11%
Эозинофилы: 0,5-5%
Базофилы: 0-1%
Число тромбоцитовЧисло тромбоцитов в указанном объеме крови180-320·10 9 /л
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)Скорость, с которой эритроциты оседают на дно пробиркиМужчины: 2-10 мм/ч Женщины: 2-15 мм/ч

Биохимический анализ крови (таблица 2.1.2) позволяет оценить содержание в ней электролитов (ионов натрия, калия, хлоридов, бикарбонат-ионов и других), ферментов, характеризующих состояние того или иного органа (щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза и другие). Во время исследования определяют количество белка, глюкозы и токсических продуктов обмена, которые в норме выводятся почками (креатинин, мочевина). Кровь для биохимического анализа получают из вены. Существует еще множество анализов крови, позволяющих контролировать состояние различных органов и систем, а также косвенно оценивать состояние организма в целом.

Таблица 2.1.2. Биохимический анализ крови *

Данные приведены из книги “Современная медицинская энциклопедия” под редакцией Р. Беркоу, 2001 г.

Определяемый компонентНормальные значения в рекомендуемых единицах
Адреналин1,91-2,46 нмоль/л
Аммиак17,85-35,7 ммоль/л (кровь)
11,0-32,0 мкмоль/л (сыворотка)
Остаточный азот7,14 –21,42 мкмоль/л (плазма)
14,3-28,6 ммоль/л (кровь)
Альбумины:
солевое фракционирование

электрофорез

32-45 г/л
0,49-0,86 ммоль/л
32-56 г/л
цАМФ7,6-30,4 нмоль/л
Ацетон0-516,5 мкмоль/л
Белок общий

относительное содержание:
преальбумины
альбумины
альфа1-глобулины
альфа2-глобулины
бета-глобулины
гамма-глобулины

Функциональные методы исследования в медицине: виды и описание

Функциональные методы исследования – это методы изучения работы организма, т.е. функционирования его органов и систем, по нескольким проявлениям. Среди них — электрические (ЭКГ, ЭЭГ, ЭМГ и др.); звуковые (фонокардиография, фонопневмография например); кинетические (регистрация двигательной активности системы); механические (сфигмография, спирометрия и пр.).

Электрические проявления основаны на том, что при работе любого органа возникают биопотенциалы, которые регистрируют аппаратами. Звуковые — на том же принципе.

Хотя функциональные методы исследования и вспомогательные, но они позволяют выявлять патологии на той ранней стадии, когда еще нет клинических проявлений. Они помогают контролировать эффективность проводимой терапии и могут спрогнозировать исход процесса. Число методов функциональных исследований для каждого раздела медицины огромно, и описать их в одной статье, даже кратко перечислив, невозможно. Ведь это практически весь арсенал современной медицины.

Функциональная диагностика

Есть еще понятие функциональной диагностики – основана она на том, что работа органа в покое и нагрузке всегда различна, и, имея исходные статические данные, можно диагностировать ту или иную патологию по характеру восстановительного периода. Функционально-диагностические методы исследования — изучение реакции системы на какое-либо дозированное воздействие, полученное при функциональном исследовании, иначе говоря. Она оперирует такими понятиями, как функциональная возможность и функциональная способность.

Первая определяется в покое и является статическим понятием. Здесь можно причислить, например, все антропометрические данные, гомеостаз, ЖЕЛ (жизненная емкость легких), проводимость сердца и т. д. Имея высокий рост, например, есть возможность заняться баскетболом. Но чтобы стать таким игроком, надо уметь этот рост использовать, т. е. тренироваться. Тогда функциональные возможности переходят уже в функциональные способности.

Что дает такая функциональная диагностика?

Это ключ к пониманию патогенеза заболеваний, он определяет адаптационные возможности организма в целом или его отдельных органов и систем. Это прежде всего сердце и сосуды, нервная и дыхательные системы, нервно-мышечный аппарат.

Существенной особенностью этого раздела медицины является то, что она не дает одинаковой нормы для всех. Каждый организм работает по-своему. При этом каждому человеку дают разные нагрузки в разных условиях и сравнивают результаты повторных обследований.

Кроме того, функциональные особенности человека меняются с возрастом – начиная с развития ребенка и заканчивая старостью. Это этапы, закономерные для человека, и эти процессы происходят непрерывно. Но они неодновременны и неравномерны. Изменения в пожилом и старческом возрасте уже необратимы.

К пожилому возрасту относят период от 55 до 75 лет (у женщин), от 60 до 75 лет (у мужчин). Далее следует старший, или старческий, возраст (75-90 лет). После 90 лет – это долгожители. Теорий старения создано много, но все они признают роль возрастных мутаций генного аппарата клетки. Обратить процесс вспять невозможно, но замедлить его интенсивность можно: двигательной активностью, питанием, образом жизни.

Наиболее известные методы исследований по системам

Наиболее популярны следующие методы исследования:

  1. Для исследования органов дыхания применяют спирографию (остаточный объем легких), спирометрию, пневмотахометрию (объемная скорость воздушной струи), оксигемометрию, пикфлоуметрию (пиковая скорость выдоха).
  2. Функциональные методы исследования в кардиологии — сфигмография, механо-, баллисто-, сейсмо-, электро-, поли-, фонокардиография, реография, импедансография, плетизмография, пульсометрия и пр.
  3. Патологии ЖКТ выявляются такими методами, как дуоденальное зондирование, УЗИ, эзофагоскопия, колоноскопия, исследование желудочного сока, желчи и др.
  4. Головной мозг исследуется при помощи ЭЭГ.
  5. Исследование работы почек – пробы на определение концентрационной их способности – проба Зимницкого, на разведение, Кукоцкого, Нечипоренко и пр.
  6. Определение клиренса – определение скорости клубочковой фильтрации.
  7. Офтальмология – выявление остроты зрения без очков.
  8. Стоматология – здесь изучается вся работа нижней челюсти и проводится оценка электрической эффективности мышц и др.

Всех разделов не перечислить.

Основное значение в функциональных методах исследования имеет изучение кардиореспираторной системы, поскольку именно она является центральным звеном в цепочке доставки кислорода к мышцам. Какие ее показатели? Те, которые определяют производительность сердца: величина сердечного выброса, частота и сила сокращений, газовый состав крови и др. Также будут рассмотрены некоторые исследования в стоматологии.

Функциональные пробы

Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы дают дополнительные сведения об общей физической тренированности сердца и определяют резервные возможности организма. Обследование проводят в состоянии покоя и затем после физической нагрузки как ответную реакцию на физические напряжения. Нагрузки при этом дозированы.

Ортостатическая проба

Обследуемый в течение 3 минут лежит неподвижно. Ему определяют частоту пульса, измеряют давление, затем предлагают спокойно встать. Вновь замеряют те же показатели. В норме разница по пульсу не должна превышать 10-14 уд./мин, а давление меняется не больше чем на 10 мм рт. ст.

Клино-ортостатическая проба (КОП)

Эту пробу проводят с переводом пациента из вертикального положения в горизонтальное, т.е. в обратном порядке. Измеряют те же параметры. В норме частота пульса замедляется на 4-6 ударов в минуту; колебания давления аналогичны первой пробе. Эти пробы дают малую нагрузку, они не столько показывают возможности сердца, сколько возбудимость ЦНС.

Проба Генчи с задержкой дыхания

Ее проводят на выдохе: после обычного (не чрезмерного) выдоха дыхание задержать. Здоровый может задержать его на 20-25 секунд. При наличии отклонений в состоянии сердца время сокращается вдвое. Здесь может иметь значение волевое усилие пациента, и практическое значение такой пробы будет невелико.

Электрокардиография (ЭКГ)

Выявляет электрическую активность миокарда и оценивает все физиологические возможности миокарда:

  • Автоматизм, проводимость и возбудимость.
  • Деполяризация камер сердца, а также вентрикулярная реполяризация.
  • Дает картину ритма сердца.

Фонокардиография (ФКГ)

Регистрирует тоны и шумы работающего сердца графически – форма, частота, амплитуда. Это дает возможность уточнения аускультативных данных: звуковая симптоматика объективна, точна. Применяется в комплексе.

Поликардиография (ПКГ)

Метод синхронной одновременной регистрации ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы сонной артерии, оценивается структура фазы цикла работы сердца. Сфигмограмма каротидной артерии помогает точно рассчитать фазы систолы левого желудочка и проанализировать диастолу.

Вариационная пульсография (ВПГ)

Анализирует распределения значений кардиоинтервалов. Она показывает преобладание пара- или симпатической регуляции ритма.

Импедансография (ИГ)

Импеданс – это общее сопротивление, которое складывается из омического сопротивления жидких сред переменному току и емкостного сопротивления кожи (в месте прикосновения электрода к телу). Определяется общее и периферическое кровообращение путем регистрации колебаний электрического сопротивления тканей при их кровенаполнении.

В норме они происходят постепенно и синхронно с сокращениями сердца. Для исследования применяют ток высокой частоты и малой силы. Импедансография дает возможность исследовать гемодинамику любого участка тела, а также определить ударный объем крови (УО).

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Миокард и кровь в камерах сердца имеют разную акустическую плотность, и получается картина внутренних структур работающего сердца сокращающегося миокарда, створок клапанов и т.д.

УЗИ сердца основано на свойстве ультразвука по-разному отражаться от структур с различной акустической плотностью. Звук проходит целую цепь превращений – отражение, восприятие, усиление и преобразование в электрический сигнал, который подается на регистратор.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)

Метод УЗИ ориентирован на изучение кровотока, его временных и скоростных показателей. Принцип в том, что частота посылаемого датчиком ультразвука меняется прямо пропорционально линейной скорости кровотока, и отраженный ультразвук регистрируется на том же датчике.

Методы в стоматологии

Функциональные методы исследования в стоматологии востребованы потому, что значительно расширяют возможности диагностики заболеваний практически во всех ее разделах, дали возможность объективно оценить результаты лечения, спрогнозировать исходы патологий.

Изучаются движения нижней челюсти, электрическая активность мышц, состояние кровотока в тканях и пр. Кинезиография изучает дисфункцию НВЧС путем вырисовывания графика траектории движения точки центрального нижнего резца или головки.

Нижняя челюсть многофункциональна, она обеспечивает человеку возможность говорить, жевать, глотать, петь и пр. Это возможно благодаря ее возможностям двигаться в 3 направлениях: вертикальном (вверх и вниз), сагиттальном (вперед и назад) и трансверсальном (вправо и влево). Но движения нижней челюсти не происходят сами по себе, они зависят от зубных рядов, прикуса, ВНЧС (височно-нижнечелюстных суставов), пародонта, а также от силы мышц, которые к ней прикреплены. Поэтому изучение ее движений позволяет изучить каждый из указанных компонентов в норме и при заболеваниях.

Мастикациография

Метод мастикациографии разработал И. С. Рубинов еще в 1940 г. Его минусом было то, что он выявлял работу нижней челюсти только в вертикальной плоскости (открывание и закрывание рта). Сегодня методы более совершенны: современные функциографы позволяют регистрировать движения во всех 3 измерениях, определяют скорость ее движения и одновременно регистрируют электромиограммы.

Периотестметрия

Метод дает опосредованную оценку функциональных возможностей пародонта при воздействии внешних сил. Он преобразует электрический импульс в механический. При исследовании зуб с большой скоростью перкутируется специальным датчиком (каждые 250 мс) на уровне между режущим краем зуба и его экватором (наиболее выпуклая часть).

После этого ответная реакция регистрируется микропроцессором аппарата. Она зависит от эластичности и выносливости зубного связочного аппарата. При здоровом пародонте данные составляют от -5 до +10 единиц. При заболеваниях пародонта они повышаются: от +10 до +30 и более ед.

Электромиография: описание

Что это такое — электромиография? Это исследование движений скелетных мышц, основанное на регистрации их биопотенциалов. Методику используют для диагностики и оценки функционального состояния жевательной мускулатуры при травмах и воспалениях, после восстановительных операций в ЧЛО, болезнях ВНЧС, в ортопедической стоматологии.

Что это такое – электромиография? Объективный метод исследования нейромышечной системы путем регистрации электрических потенциалов жевательных мышц, височных, мимических, языка и дна полости рта. Исследуют состояние покоя и при нагрузке — при максимальном напряжении, жевании, глотании, речи и выдвижении нижней челюсти вперед.

Реография, или импедансография, о которой уже говорилось, в стоматологии применяется для оценки функционального состояния пульпы зуба, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта при несъемном, съемном и бюгельном протезировании (вид съемного протезирования).

Радиоизотопная диагностика

Основана на том, что радиоактивные изотопы накапливаются в пораженных органах и тканях. Они ими избирательно поглощаются, при помощи такого метода можно провести радиосиалографию (количественная характеристика работы слюнных желез), радиосканирование слюнных желез и пародонта, радиометрию и определить характер заживления переломов челюстей, опухолей ЧЛО.

Прижизненная микроскопия, или контактная биомикроскопия, — морфофункциональный способ изучения кровоснабжения тканей пародонта и слизистой рта. Для этого используют приборы с люминесценцией для осмотра изучаемых тканей в поляризованном отраженном свете.

Аксиография

Смещение оси суставной головки нижней челюсти в сагиттальной и вертикальной плоскостях образует путь, характеризующийся расстоянием и траекторией, имеющей вид кривой, которая образует с франкфуртской плоскостью (глазнично-ушная горизонталь) угол бокового суставного пути, или угол Беннета. При проецировании на горизонтальную плоскость это угол между передним и боковым движениями суставной головки. В среднем он составляет 17°.

Для записи и измерения суставного пути используют аксио- или кондилографию. Т.е. аксиография в стоматологии — регистрация движений нижней челюсти. Производится графическая запись траектории с помощью аксиографа. Результаты исследования выводятся на монитор компьютера. Это позволяет воспроизвести, увеличить каждое движение сустава, наложить его на другое и сравнить с нормой.

Цена аксиографии колеблется от 2800 до 5300 рублей. Без нее сегодня ортодонтическое лечение невозможно. Она применяется:

  • при дисфункциях ВНЧС;
  • болях в челюсти при движениях;
  • хрусте или щелчке в челюсти при движениях;
  • подборе брекет-системы, пластинок или других ортодонтических аппаратов.

Цена аксиографии велика. Но значение исследования трудно переоценить.

Жевательная проба

Оценка проводится по 3 показателям. Это эффект, эффективность и способность жевания.

Техника функциональной жевательной пробы: пациенту объясняют суть эксперимента. Затем заранее подготовленными порциями предлагают их разжевать. Порция – это 5 г миндаля.

Жевание начинают и прекращают после сигнала. Через 50 секунд вся масса выплевывается в тазик.

Затем предлагают прополоскать рот кипяченой водой и выплюнуть в тазик – 2 раза.

Масса собирается, высушивается и взвешивается до сотой доли грамма. Затем по специальной формуле определяют величину потери жевательной эффективности.

Для подсчета жевательных движений используют метод Персина (Karl Pearson). Суть его в том, что изучается движение круговой мышцы рта.

Ультразвуковая остеометрия

Акустический метод — сравнение времени задержки ультразвуковых импульсов, замеренных на одноименных участках поврежденной и интактной кости. Во время переломов скорость звукопроведения уменьшается на 200-700 см/с.

Все функциональные методы исследования являются вспомогательными и должны сочетаться с клиническими данными.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector