112 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Анестезия при гинекологических операциях

Обезболивание при гинекологических операциях

Все гинекологические операции должны выполняться с применением обезболивающих средств.

Обезболивающие средства, которые могут применяться при малых операциях, должны обеспечивать быстрое насту­пление анестезии, адекватное обезболивание на протяжении всего периода оперативного вмешательства, ретроградную амнезию, иметь широкий терапевтический диапазон, быстро выводиться из организма, не оказывать выраженного отри­цательного воздействия на жизненно важные органы и сис­темы, не угнетать сократительную активность матки.

При кратковременной анестезии необходимо обеспечить в малой операционной все необходимое для оказания экс­тренной помощи при развитии осложнений анестезии (кол­лапс, анафилактический шок, аспирационный синдром). Для обезболивания малых гинекологических операций исполь­зуют внутривенные анестетики кратковременного действия (калипсол, тиопентал-натрий), а также ингаляционные спо­собы анестезии (закись азота с кислородом, фторотан и др.). Выбор способа обезболивания зависит от соматического состояния женщины и проводится с учетом вероятных осложнений. Редко используется парацервикальная анесте­зия, которая может проводиться у пациентки с заболевания­ми дыхательных путей при отказе ее от общей анестезии. При этом способе обезболивания шейку матки обнажают в зеркалах и берут на пулевые щипцы. В парацервикальную клетчатку через боковые своды с помощью длинной иглы вводят по 15-20 мл 0,25% раствора новокаина. Через 1-2 мин можно приступать к расширению канала шейки матки.

Эндотрахеальный наркоз. Является общепринятым спо­собом общей анестезии при гинекологических операциях, связанных со вскрытием брюшной полости. Общепринятая схема проведения наркоза имеет следующие этапы: премедикацию, вводный наркоз и интубацию трахеи для искусствен­ной вентиляции легких, поддержание анестезии на весь пе­риод оперативного вмешательства, период пробуждения и экстубации, ближайший посленаркозный период.

При сопутствующей экстрагенитальной патологии премедикацию дополняют комплексом фармакологических средств. Применяются сердечно-сосудистые препараты при наруше­нии функции кровообращения, бронходилататоры у больных со склонностью к бронхоспазму, гипотензивные препараты при артериальной гипертензии. При аллергических реакци­ях, лекарственной болезни, длительном приеме препаратов стероидных гормонов необходимо дополнительно назначать введение глюкокортикоидов (преднизолон).

При проведении ингаляционного наркоза возможно воз­никновение регургитации (пассивного затекания кислого содержимого желудка в дыхательные пути больной). Чаще всего такое осложнение развивается в случае экстренных операций, когда вмешательство производится без предвари­тельной подготовки больной. Наиболее тяжелым является синдром Мендельсона, бронхоспазм и асфиксия. Оказание по­мощи заключается в быстром опорожнении желудка, отсасыва­нии (одержимого из верхних дыхательных путей, введении постоянного тонкого зонда в желудок, внутривенном введении глюкокортикоидов и спазмолитических средств (60-120 мг раствора преднизалона, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 2% раствора папаверина, 2 мл раствора но-шпы и др.).

Преимущества нейролептанальгезии при проведении эндотрахеального наркоза перед другими способами комбини­рованной анестезии заключаются в том, что из схемы основ­ного наркоза полностью исключаются сильнодействующие анестезирующие средства (фторотан и др.), которые заме­няются нейролептиками и анальгетиками. При этом методе комбинированного наркоза закись азота составляет основу общей анестезии, а дроперидол и фентанил являются вспо­могательными компонентами. При полостных операциях также используется эпидуральная анестезия.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 10017 — | 7792 — или читать все.

Обезболивание при малых гинекологических операциях

Проведение малых гинекологических операций (искусственное прерывание беременности, диагностическое выскабливание и др.) без обезболивания может вызвать нежелательные изменения в жизненно важных системах организма. Описаны летальные исходы болевого шока при расширении шейки матки. Раздражение высокочувствительных рефлексогенных зон матки в процессе расширения шейки, удаления плодного яйца и сокращения маточной мускулатуры вызывает поток афферентной болевой импульсации.

Обезболивающие средства, которые могут быть применены при малых гинекологических операциях, должны отвечать следующим требованиям:
• обеспечивать быстрое наступление анестезии;
• обеспечивать адекватное обезболивание на протяжении всего периода оперативного вмешательства;
• вызывать ретроградную амнезию;
• иметь широкий терапевтический диапазон;
• быстро элиминироваться из организма;
• не оказывать выраженного отрицательного воздействия на жизненно важные органы и системы;
• не угнетать сократительную деятельность матки.

Анестезия при малых гинекологических операциях может применяться как в виде общего, так и местного обезболивания. Последнее должно производиться с применением современных местных анестетиков на фоне адекватной премедикации.

При кратковременной анестезии нужно, чтобы в операционном зале имелось все необходимое для оказания экстренной анестезиологической и реанимационной помощи в случае внезапного развития осложнений анестезии (коллапс, анафилактический шок, аспирационный синдром и др.).

Ингаляционную и внутривенную анестезию должен проводить анестезиолог-реаниматолог. После пробуждения женщины и восстановления словесного контакта с ней самостоятельный переход пациентки в палату не допускается, транспортировка осуществляется на каталке.

Существуют следующие методы обезболивания малых гинекологических операций:

• общая ингаляционная анестезия (закись азота, фторотан);
• общая внутривенная анестезия (пропофол, кетамин, их сочетание, анестетики, барбитураты);
• местная анестезия (парацервикальная).

Закись азота в сочетании с кислородом не всегда обеспечивает необходимую степень аналгезии. В момент расширения канала у большинства женщин боль снимается не полностью. При этом может возникнуть двигательное возбуждение, которое осложняет течение операции и наркоза. В зависимости от массы тела и психоэмоционального состояния женщины для премедикации можно использовать транквилизатор диазепам (седуксен). В случаях резко выраженного возбуждения препарат можно вводить внутривенно. Для премедикации применяют также нейролептик дроперидол, который вводят обычно внутримышечно за 30—60 мин до операции в дозе 2,5—5 мг (1—2 мл 0,25 % раствора).

Ингаляционная аналгезия закисью азота. Иногда в период пробуждения может быть рвота.

Кратковременный фторотановый наркоз допустим лишь как исключение, по особым показаниям. К ним относятся гипертоническая болезнь, бронхиальная астма с неустойчивой ремиссией, чрезмерная рвота при раннем токсикозе, противопоказания к применению других анестетиков, в частности, индивидуальная непереносимость. Фторотан — мощное анестезирующее средство, для действия которого характерна короткая анальгетическая фаза. Анестетик оказывает выраженное релаксирующее влияние на матку, поэтому повышается опасность гипотонического кровотечения, особенно при сроке беременности более 12 нед.

Общая внутривенная анестезия
Адекватная анестезия при выполнении медицинского аборта осуществляется калипсолом (1— 1,2мг/кг массы), диприваном (4-8 мкг/мл) или сочетанием дипривана с микродозами фентанипа (0,05—0,025 мг) и калипсола (2,5-12,5 мг). Такое сочетание обеспечивает стабильное течение анестезии без выраженных гемодинамических нарушений. При более поздних сроках (более 12 нед.) неингаляционная анестезия поддерживается ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 1:3. Аналогичная анестезия осуществляется при диагностическом выскабливании матки, при гистероскопии.

Для обезболивания при искусственном прерывании беременности внутривенно вводят субнаркотическую дозу (1 — 1,5 мг/кг) кетамина с 5—10 мг седуксена в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Парацервикальную анестезию осуществляют следующим образом. Шейку матки обнажают зеркалами, берут на пулевые щипцы. В парацервикальную клетчатку через боковые своды с помощью длинной иглы вводят по 15—20 мл 0,25% раствора новокаина. Через 1—2 мин можно приступать к расширению канала шейки матки. Применение парацервикальной анестезии допустимо у женщин с высоким порогом болевой чувствительности, заболеваниями дыхательных путей, при отказе пациентки от общей анестезии.

Выбор метода обезболивания при наличии экстрагенитальных заболеваний индивидуальный в зависимости от состояния женщины.

Внутривенный наркоз в гинекологии

Относительно недолгий внутривенный наркоз в гинекологии используется часто, потому что именно в этой области медицины много несложных кратковременных операций и процедур (диагностика полости матки, выскабливание, прерывание беременности). И нет смысла давать пациентке глубокий масочный наркоз, если вмешательство длится всего 20-30 минут.

Принцип

Общая внутривенная анестезия тоже позволяет отключать сознание человека, поэтому многие пациенты зря опасаются, что они будут что-то чувствовать и осознавать. Препараты, введенные в вену, начинают действовать моментально, и уже спустя минуту человек спит. А по окончании действия медикаментозного коктейля просыпается.

В гинекологии внутривенная анестезия просто незаменима, потому что это позволяет ставить некоторые несложные операции буквально на поток. Женщина приходит в операционную, ее погружают в наркоз через укол в вену и выполняют вмешательство. Затем пациентку будят и отправляют в палату, чтобы окончательно прийти в себя.

Но в отличие от ингаляционного наркоза, внутривенный не вызывает тяжелых побочных эффектов, поэтому спустя пару часов пациентка уже может идти домой. На ночь в больнице ее оставляют только в крайних случаях, если операция прошла с осложнениями. Сам же внутривенный наркоз редко вызывает какие-то резко негативные реакции.

Кстати! При выполнении гинекологических операций под внутривенным наркозом врач все равно выполняет местное обезболивание операционной зоны, чтобы пациентка не проснулась от боли раньше времени.

Как проводится

Несмотря на простоту проведения внутривенного наркоза, все делает специалист – анестезиолог. Он предварительно проводит с пациенткой беседу, изучает ее медицинскую карту, обращает внимание на показатели давления и пульса. Затем уточняет у гинеколога примерную длительность операции, чтобы рассчитать дозировку наркотической смеси.

Читать еще:  Как лечить спайки симптомы диагностика лечение

  1. Пациентка готовится к операции с внутривенным наркозом так же, как к любой другой: сдает все анализы, утром ничего не ест, снимает все украшения.
  2. На операционном столе женщину подключают к аппаратам, фиксирующим давление и пульс.
  3. Медсестра ставит в вену катетер, а анестезиолог постепенно вводит туда препараты и наблюдает за реакцией пациентки.
  4. Когда женщина засыпает, начинается операция. Если вмешательство затягивается, врач может добавить немного препаратов в вену. А иногда наркоз и вовсе проводится болюсным методом: непрерывным поступлением наркотической смеси в вену через капельную систему.
  5. По окончании операции пациентку будят обычным способом.

Что ощущает женщина? Ничего. Она просто крепко спит, но не чувствует при этом ни прикосновений врачей, ни болезненных ощущений. Многим даже что-то снится. А сон настолько приятный и эйфорический, что просыпаться зачастую не хочется.

Кстати! Пациенты, которым делают внутривенный наркоз, дышат самостоятельно. Хотя анатомические особенности некоторые пациенток требуют дополнительной установки ларингиальной маски, которая не позволяет языку западать и мешать свободному ходу воздуха.

Если это сложная операция по гинекологии (аборт на позднем сроке, удаление опухолей или органов), то одним только внутривенной анестезией не обойтись. Проводится полноценный масочный наркоз. Но предварительно все равно в вену вводят препараты, которые усыпляют женщину и позволяют не испытывать неприятных ощущений от установки эндотрахеальной трубки.

Препараты

Для анестезии в гинекологии используются те же препараты, что и в других медицинских отраслях. Они комбинируются в разных сочетаниях и дозировках, чтобы получить нужный для конкретной операции коктейль.

  • Морфин + тримеперидин. Оптимальная смесь для большинства несложных операций в гинекологии.
  • Фентанил + дроперидол. Пациентка засыпает почти моментально. Также наступает частичная миорелаксация.
  • Промедол + атропин + феназепам. Избавляет от страха, который может возникнуть у пациентки после пробуждения (если это морально тяжелая гинекологическая операция, например, аборт).
  • Также могут использоваться и другие препараты в разных сочетаниях: пропанидид, виадрил, кетамин, оксибутират натрия и др.

Если врач ошибается с дозировкой и дает слишком мало внутривенного наркоза, это заметно по показателям пациентки и по ее реакциям. В этом случае вводится дополнительное количество препаратов. Если же их изначально слишком много, может случиться остановка дыхания, которая моментально купируется путем подключения к аппарату искусственной вентиляции легких. Технически это немного сложнее, но для пациентки ничем не грозит.

Противопоказания

Экстренные операции, от которых зависит жизнь человека, проводятся, несмотря на противопоказания. Но плановые вмешательства по гинекологии могут переноситься при наличии у женщины:

  • инфекционных и воспалительных заболеваний;
  • сердечно-сосудистой недостаточности;
  • острых болезней дыхательных путей.

Беременность является относительным противопоказанием. И если только операция может спасти жизнь будущего ребенка, ее проводят. Вид наркоза (внутривенный, масочный или эпидуральная анестезия) выбирается в зависимости от сложности хирургического вмешательства.

Побочные эффекты

Нельзя сказать, что в гинекологии после внутривенного наркоза пациентки чувствуют себя отлично. Эйфория прослеживается только в первые минуты после пробуждения, а затем может начать болеть и кружиться голова. Многие отмечают, что это напоминает похмелье, когда тошнит, голова тяжелая, хочется поспать, но не получается.

Боли в оперируемой зоне не относятся к побочным эффектам внутривенного наркоза, но они тоже присутствуют. И именно из-за них женщина не может уснуть. Разумеется, ей дают обезболивающее, но его действие рано или поздно заканчивается.

В редких случаях пациентки отходят от внутривенного наркоза очень тяжело и слишком долго. Обычно у них в это же день хватает сил, чтобы самостоятельно добраться до дома. А там постельный режим, отдых и восстановление сил.

Какой наркоз в гинекологии применяют для удаления матки и абортов с выскабливанием

Распространенные гинекологические операции – выскабливание матки и аборты. Пациентки поступают в ведение хирургов в возрасте 25-35 лет, не имея сопутствующих заболеваний. Выбор типа наркоза в гинекологии обуславливает вид проводимой операции.

Общие принципы обезболивания

Существуют проверенные временем принципы, которые применяют специалисты гинекологии для проведения оперативных вмешательств различной сложности.

Для обеспечения полноценного обезболивания и благоприятного реабилитационного периода применяют комплексную анестезию с новокаиновой блокадой. При выборе наркоза учитывают характер заболевания, общее состояние пациентки, ее возрастные особенности, а также работу нервной системы. Этапы воздействия наркоза в гинекологии:

  • отключение сознания;
  • ликвидация рефлекторных реакций организма на внешние воздействия;
  • релаксация мышц для обеспечения условий проведения операции;
  • регулирование кровообращения, дыхания.

Обезболивание не должно быть опасным для работы нервной системы и должно создавать благоприятные условия для вмешательства.

Разновидности наркоза

При проведении гинекологических операций используют один из четырех видов наркоза – общую, местную анестезию, седацию, регионарное обезболивание.

Для кратковременных операций, таких как пункция заднего свода, выскабливание маточной полости или аборт, достаточно седации или местного обезболивания, а для обширных применяют общую, а иногда эпидуральную анестезию.

Местная анестезия

Обезболивание предполагает предварительную обработку тканей вокруг шейки матки местным анестезирующим препаратом – лидокаином или новокаином, для блокировки болезненных ощущений при маточных манипуляциях.

Для профилактики попадания анестетика внутрь кровеносных сосудов гинекологи проводят вмешательства под обезболиванием, напоминающим седацию.

Седативное и внутривенное обезболивание

Седация в гинекологии – введение препарата-транквилизатора внутримышечно для уменьшения тревожности, а также страха, но не боли, либо введение анальгетика, притупляющего болевые, но не эмоциональные ощущения при оперативном вмешательстве.

Внутривенный наркоз – тип общего обезболивания, вызывает сон при проведении операции и притупляет боль.

Анестезия при аборте

Девушки, отправляясь на аборт, не знают, что их ждет. Существуют клиники, где от плода до сих пор избавляют без обезболивания.

Виды анестезии, применяемые работниками гинекологии при аборте:

При вакуумной чистке акушеры предпочитают использовать местную анестезию, но пациентка испытывает дискомфорт, а иногда легкие болевые ощущения. Раствор анестетика вводят через стенки влагалища к шейке матки, а потому существует риск его попадания под стенки кровеносных сосудов, как следствие, конвульсии с потерей сознания.

Иногда доктора применяют общую анестезию или седацию. Общий наркоз – глубокий сон, вызванный медикаментозными препаратами, а седация – тот же сон, но поверхностный. При неглубоком сне женщина ощущает боль, но после процедуры забывает ее.

Препараты, используемые для искусственного введения в состояние сна – неингаляционные анестетики мидазолам, пропофол, опиод фентанил, кетамин. Последний применяют редко из-за галлюциногенных свойств и влияния на долговременную память.

Показания к аборту:

  • желание пациентки до 12 недели развития плода;
  • болезнь сердца;
  • заболевания легких, дыхательных путей;
  • болезни печени и почек;
  • нарушения кровообращения;
  • опухоли;
  • расстройства психиатрического спектра.

Выскабливание маточной полости

Выскабливание матки применяют при кровотечениях, абортах или образовании полипов. Наркоз для операций гинекологии назначает анестезиолог, а препараты местного обезболивания или седации вводит гинеколог. Длительность процедуры составляет в среднем 15 минут.

При седации с целью выскабливания врач вводит внутривенно умеренными дозами обезболивающие анальгетики наркотического свойства либо транквилизаторы. Существует риск вызвать нарушения дыхания пациентки во время хирургического вмешательства путем передозировки.

Местная анестезия не требует подготовки – она притупляет болевые ощущения во время оперативных манипуляций хирурга, но не блокирует полностью.

Общий наркоз в гинекологии проводят внутривенно с сохранением спонтанного дыхания, благодаря небольшой длительности процедуры и невозможности попадания в легкие содержимого желудка. Препараты общей анестезии: тиопентал, кетамин, пропофол.

Удаление матки под наркозом

Для анестезиолога не имеет значения вид операции: удаление, ампутация, экстирпация матки. При этих хирургических вмешательствах, в зависимости от исходного состояния пациентки, возраста, экстренности операции, проводится комбинированный многокомпонентный наркоз с релаксантами, или спинальная или перидуральная анестезия.

Ампутация и экстирпация матки выполняют под общим или эпидуральным наркозом, ориентируясь на срочность проведения операции и состояние пациентки. При абдоминальном вмешательстве длительностью более двух часов удаление проводят под общей анестезией, а при кратковременных вагинальных манипуляциях – под спинальной или эпидуральной.

Преимущества регионарного обезболивания:

  • наступает быстро;
  • мышцы живота расслабляются после введения препарата;
  • эпидуральная анестезия позволяет лечить боль от операции.

Ингаляционное введение препаратов

Ингаляционный наркоз – разновидность общего. В гинекологии его проводят с использованием закиси азота или эфира для кратковременных малоинвазивных операций по ликвидации кондилом или полипов, а также по необходимости диагностики состояния внутренних органов.

Глубокий кислородно-эфирный наркоз вводят с помощью ингаляционной лицевой маски, как альтернативу эндотрахе и альному. Его недостатки – вероятность приостановки дыхания, а также длительный процесс послеоперационной реабилитации с тошнотой, рвотой, головной болью и сопутствующими симптомами.

Читать еще:  Как делают диагностику в гинекологии

Спинальная анестезия

В гинекологии и вообще в хирургии различают виды спинального обезболивания: спинальная, спинномозговая, перидуральная, эпидуральная, сакральная =каудальная – по сути почти близкие методики, анестетик вводится в субарахноидальное пространство! Или ниже между 4-5 позвонками, там заканчивается собственно спинной мозг и начинается продолжение спинного мозга — Cauda equina – т.н. конский хвост.

Спинно-мозговой используют при состояниях с пониженным давлением. Активный компонент – раствор новокаина 4-5 %. Его вводят в субарахноидальное пространство с помощью шприца. Риск любых манипуляций в области спинномозгового канала – понижение кровяного давления (иногда значительное) или возникновение бульварного паралича — в хороших руках врача крайне редко! Препараты — лидокаин, бупивакаин и ропивакаин и аналоги.

Перидуральное обезболивание вводят пациентке сидя между вторым и третьим поясничными позвонками. Противопоказания – болезни центральной нервной системы, травмы, деформации позвоночного столба.

Сакральная = каудальная анестезия — в гинекологии вкалывают в области крестца лежа и широко применяют при операциях ниже уровня пупка, на промежности и аноректальной области, например, геморрой.

Профессиональные анестезиологи в гинекологии крайне редко ошибаются в выборе дозировки анестезирующего препарата, поэтому стоит доверить им свое здоровье.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Обезболивание при малых гинекологических операциях

Проведение малых гинекологических операций (искусственное прерывание беременности, диагностическое выскабливание и др.) без обезболивания может вызвать нежелательные изменения в жизненно важных системах организма. Описаны летальные исходы болевого шока при расширении шейки матки. Раздражение высокочувствительных рефлексогенных зон матки в процессе расширения шейки, удаления плодного яйца и сокращения маточной мускулатуры вызывает поток афферентной болевой импульсации.

Обезболивающие средства, которые могут быть применены при малых гинекологических операциях, должны отвечать следующим требованиям:
• обеспечивать быстрое наступление анестезии;
• обеспечивать адекватное обезболивание на протяжении всего периода оперативного вмешательства;
• вызывать ретроградную амнезию;
• иметь широкий терапевтический диапазон;
• быстро элиминироваться из организма;
• не оказывать выраженного отрицательного воздействия на жизненно важные органы и системы;
• не угнетать сократительную деятельность матки.

Анестезия при малых гинекологических операциях может применяться как в виде общего, так и местного обезболивания. Последнее должно производиться с применением современных местных анестетиков на фоне адекватной премедикации.

При кратковременной анестезии нужно, чтобы в операционном зале имелось все необходимое для оказания экстренной анестезиологической и реанимационной помощи в случае внезапного развития осложнений анестезии (коллапс, анафилактический шок, аспирационный синдром и др.).

Ингаляционную и внутривенную анестезию должен проводить анестезиолог-реаниматолог. После пробуждения женщины и восстановления словесного контакта с ней самостоятельный переход пациентки в палату не допускается, транспортировка осуществляется на каталке.

Существуют следующие методы обезболивания малых гинекологических операций:

• общая ингаляционная анестезия (закись азота, фторотан);
• общая внутривенная анестезия (пропофол, кетамин, их сочетание, анестетики, барбитураты);
• местная анестезия (парацервикальная).

Закись азота в сочетании с кислородом не всегда обеспечивает необходимую степень аналгезии. В момент расширения канала у большинства женщин боль снимается не полностью. При этом может возникнуть двигательное возбуждение, которое осложняет течение операции и наркоза. В зависимости от массы тела и психоэмоционального состояния женщины для премедикации можно использовать транквилизатор диазепам (седуксен). В случаях резко выраженного возбуждения препарат можно вводить внутривенно. Для премедикации применяют также нейролептик дроперидол, который вводят обычно внутримышечно за 30—60 мин до операции в дозе 2,5—5 мг (1—2 мл 0,25 % раствора).

Ингаляционная аналгезия закисью азота. Иногда в период пробуждения может быть рвота.

Кратковременный фторотановый наркоз допустим лишь как исключение, по особым показаниям. К ним относятся гипертоническая болезнь, бронхиальная астма с неустойчивой ремиссией, чрезмерная рвота при раннем токсикозе, противопоказания к применению других анестетиков, в частности, индивидуальная непереносимость. Фторотан — мощное анестезирующее средство, для действия которого характерна короткая анальгетическая фаза. Анестетик оказывает выраженное релаксирующее влияние на матку, поэтому повышается опасность гипотонического кровотечения, особенно при сроке беременности более 12 нед.

Общая внутривенная анестезия
Адекватная анестезия при выполнении медицинского аборта осуществляется калипсолом (1— 1,2мг/кг массы), диприваном (4-8 мкг/мл) или сочетанием дипривана с микродозами фентанипа (0,05—0,025 мг) и калипсола (2,5-12,5 мг). Такое сочетание обеспечивает стабильное течение анестезии без выраженных гемодинамических нарушений. При более поздних сроках (более 12 нед.) неингаляционная анестезия поддерживается ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 1:3. Аналогичная анестезия осуществляется при диагностическом выскабливании матки, при гистероскопии.

Для обезболивания при искусственном прерывании беременности внутривенно вводят субнаркотическую дозу (1 — 1,5 мг/кг) кетамина с 5—10 мг седуксена в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Парацервикальную анестезию осуществляют следующим образом. Шейку матки обнажают зеркалами, берут на пулевые щипцы. В парацервикальную клетчатку через боковые своды с помощью длинной иглы вводят по 15—20 мл 0,25% раствора новокаина. Через 1—2 мин можно приступать к расширению канала шейки матки. Применение парацервикальной анестезии допустимо у женщин с высоким порогом болевой чувствительности, заболеваниями дыхательных путей, при отказе пациентки от общей анестезии.

Выбор метода обезболивания при наличии экстрагенитальных заболеваний индивидуальный в зависимости от состояния женщины.

Анестезия при гинекологических операциях

ПРИНЦИПЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Проблема анестезиологического пособия в гинекологии всегда имела свои особенности, обусловленные, прежде всего, топографоанатомическим расположением внутренних половых органов. Значительная часть женщин, которым необходимы гинекологические операции, принадлежит старшей возрастной группе и страдает сопутствующими заболеваниями сердца, дыхательной системы, эндокринных органов. Кроме того, соматическая патология возникает у них на фоне климактерических расстройств, сопровождается нарушениями обмена веществ (нейроэндокринным синдромом, ожирением, сахарным диабетом).

Применение определённых положений при гинекологических операциях (литотомическое, Тренделенбурга) может способствовать развитию ряда осложнений: от регургитации и аспирации желудочного содержимого до функциональных нарушений системы дыхания и кровообращения.

ДООПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Беспокойство перед операцией у женщины возникает всегда: боязнь неизвестности, тревожные мысли о предстоящей операции, страх осложнений и неблагоприятного исхода. У гинекологических пациенток также присутствует эмоциональный компонент, связанный с характером процедуры (операция по поводу бесплодия, прерывание желанной или нежеланной беременности, удаление опухоли и т.п.). Анестезиолог должен учитывать все эти моменты при составлении плана премедикации, анестезии, поскольку сильное беспокойство через нарушение работы автономной нервной системы может стать причиной аритмий, артериальной гипертонии, повышения кислотности желудочного содержимого и увеличения потребности в средствах анестезии. Традиционно проведение премедикации преследует следующие цели:

  • снижение беспокойства;
  • аналгезия;
  • амнезия;
  • снижение объёма и кислотности желудочного содержимого;
  • предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты;
  • уменьшение вагусных реакций;
  • снижение потребности в анестетиках и т.д.

Премедикация, как и сам план анестезии, должна соответствовать индивидуальным особенностям пациентки. В послеоперационном периоде применение нового класса НПВС, ингибиторов ЦОГ-2, достоверно снижает потребность в наркотических анальгетиках.

ПРОФИЛАКТИКА ТОШНОТЫ И РВОТЫ

В гинекологической практике пациенток, особенно при операциях из лапароскопического доступа, считают группой высокого риска по развитию послеоперационной тошноты и рвоты. Оптимальная тактика предотвращения тошноты и рвоты всё ещё не разработана. Тем не менее комбинирование различных препаратов считают более эффективным по сравнению с применением одного агента. Антагонисты 5-гидрокситриптамина в комбинации с дексаметазоном наиболее эффективны по сравнению с другими агентами. Возможно использование комбинации антагонистов 5-гидрокситриптамина в комбинации с метоклопрамидом. Дроперидол эффективен для предупреждения тошноты и рвоты, однако его аритмогенный эффект сильно ограничивает его использование.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛОЖЕНИЯ

При планировании и проведении анестезии необходимо учитывать особенности операционного положения пациенток. Механизм постуральных реакций связан в основном с влиянием силы тяжести на системы кровообращения и дыхания. При переходе из вертикального положения в положение на спине возрастает сердечный выброс вследствие увеличения венозного возврата и ударного объёма. Параллельно за счёт преобладающего влияния парасимпатической нервной системы происходит снижение ЧСС и сократимости сердца, в результате чего АД изменяется минимально. При исходно повышенном внутрибрюшном давлении (ожирение) или наложении пневмоперитонеума нарушения со стороны сердечнососудистой системы могут усугубиться (снижается сердечный выброс).

Специальные операционные положения, применяемые в гинекологической практике: литотомическое и положение Тренделенбурга. Стандартное литотомическое положение: на гинекологическом кресле, к окончанию операции ноги должны быть опущены для уменьшения торсионного напряжения поясничного отдела позвоночника. Положение Тренделенбурга: головной конец стола опущен на 5–12°. Плечи фиксируют упорами для ограничения сползания пациентки (при неправильном их расположении есть риск повреждения плечевого сплетения). При выполнении гинекологических операций с наложением пневмоперитонеума обычно используют сочетание этих двух положений.

Читать еще:  Анализы гинекология полные

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Выбор метода анестезии, анестетика, характер респираторной поддержки при лапароскопических операциях связаны с созданием пневмоперитонеума (повышением внутрибрюшного давления, фармакологическим влиянием газа), положением пациентки на операционном столе.

При проведении эндовидеохирургических вмешательств в гинекологической практике в зависимости от лапароскопического или гистероскопического доступа наиболее часто применяют следующие виды анестезии:

  • внутривенную многокомпонентную общую анестезию с ИВЛ;
  • внутривенную многокомпонентную общую анестезию со спонтанным дыханием;
  • эпидуральную анестезию в сочетании с внутривенной амнезией;
  • эпидуральную анестезию в сочетании с внутривенной амнезией и ИВЛ.

В целом, общие принципы выбора анестезии для лапароскопических вмешательств аналогичны таковым при операциях с традиционным доступом.

При проведении анестезии необходимо учитывать следующие особенности выполнения лапароскопических операций:

  • длительное нахождение больной в положении Тренделенбурга вызывает нежелательные эффекты со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем;
  • повышенное внутрибрюшное давление при инсуффляции углекислого газа создаёт опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого;
  • при выборе анестетика необходимо учитывать его влияние на внутричерепное давление, чтобы избежать дальнейшего его повышения в условиях пневмоперитонеума;
  • при эндовидеохирургических вмешательствах может быть затруднён визуальный контроль за состоянием пациентки.

Внутривенную анестезию с сохранением спонтанного дыхания можно применять только для обезболивания гистероскопических операций. При проведении лапароскопии необходима достаточная релаксация мышц брюшной стенки, что требует углубления наркоза и может вызвать угнетение дыхания. Другой опасностью может стать развитие аспирационных осложнений в условиях повышения внутрибрюшного давления.

Проблемой, возникающей при применении регионарной анестезии в условиях наложения карбоксиперитонеума, является боль в правом плече и шее. Эти болевые ощущения объясняют недостаточным уровнем анестезии при растяжении диафрагмы или раздражениии последней углекислым газом. Но подъём уровня блокады до шейных сегментов считается опасным изза возможных нежелательных реакций со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем. Поэтому при необходимости применения спинальноэпидуральной или эпидуральной анестезии используют их сочетание с общей анестезией.

Наиболее популярны при лапароскопических вмешательствах различные варианты общей анестезии с ИВЛ. При этом эндотрахеальную интубацию считают оптимальной защитой дыхательных путей от возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.

Предпочтительным методом анестезии при использовании карбоксиперитонеума считают тотальную внутривенную анестезию с ИВЛ. Другим возможным вариантом является общая многокомпонентная анестезия с ИВЛ с применением галогенсодержащих ингаляционных анестетиков.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ И ВВОДНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Обычно выполнение лапароскопических операций не связано с чрезмерной ноцицептивной активацией, поэтому при назначении премедикации бывает достаточно применения снотворного средства накануне вечером и внутримышечной премедикации за 30–40 мин до операции: атропин в дозе 0,01–0,015 мг/кг, дроперидол в дозе 0,2 мг/кг и диазепам 0,15 мг/кг. Антигистаминные препараты целесообразно использовать в комплексе премедикации при вводном наркозе барбитуратами: дифенгидрамин в дозе 0,15 мг/кг.

Вводный наркоз проводят, как правило, до инсуффляции углекислого газа в брюшную полость и изменения положения операционного стола, поэтому могут быть применены любые традиционные схемы индукции. Оптимальным считают сочетание препарата из группы бензодиазепинов, фентанила и пропофола.

МИОРЕЛАКСАЦИЯ, ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ, ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

При выполнении непродолжительных лапароскопических вмешательств в гинекологии (биопсия и коагуляция очагов эндометриоза, биопсия яичника, диатермокаутеризация яичников) целесообразно использовать деполяризующие мышечные релаксанты (суксаметония хлорид или суксаметония йодид) с предварительной прекураризацией недеполяризующими миорелаксантами (панкурония бромид, атракурия безилат, рокурония бромид, цисатракурия безилат).

Более продолжительные эндовидеохирургические операции (лапароскопическая гистерэктомия, удаление опухоли яичника, консервативная миомэктомия) обычно выполняют на фоне применения недеполяризующих миорелаксантов. Хорошая мышечная релаксация позволяет применять меньшее давление газа при операции, избежать значительных его колебаний и тем самым снизить влияние карбоксиперитонеума на гемодинамику. После введения миорелаксантов интубируют трахею и начинают ИВЛ.

После индукции и интубации трахеи до начала операции считают необходимым введение зонда в желудок. При оперативных вмешательствах с наложением карбоксиперитонеума это мероприятие позволяет предупредить интраоперационную регургитацию, снижает вероятность послеоперационной тошноты и рвоты. Поддержание анестезии осуществляют с помощью внутривенных препаратов (мидазолам, фентанил), ингаляционными анестетиками (изофлуран, севофлуран, закись азота), оказывающими вазодилатирующий эффект и не вызывающими нарушений сердечного ритма на фоне гиперкапнии. Другая методика заключается в проведении поддерживающей инфузии пропофола вместо галогенизированного анестетика с закисью азота.

Кратковременность большинства лапароскопических вмешательств определяет выбор методик общей анестезии с быстрым посленаркозным пробуждением. Этой цели отвечает применение пропофола, мидазолама, севофлурана. Преимуществами мидазолама считают его минимальное влияние на гемодинамику, а также наличие прямого антагониста бензодиазепинов ¾ флумазенила. Применение последнего в дозе 0,2–1 мг внутривенно существенно ускоряет пробуждение пациенток.

Барбитураты также позволяют контролировать внутричерепное давление, снижают уровень мозгового обмена и оказывают церебропротекторное действие, что делает применение этих препаратов оправданным при лапароскопических вмешательствах, сопровождающихся повышением внутричерепного давления.

ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Применение закиси азота в концентрации более 50% при лапароскопических операциях нежелательно, что связано со специфическими свойствами этого анестетика:

  • выделяясь через лёгкие, закись азота может препятствовать поступлению кислорода в альвеолы и способствовать развитию гипоксии, этот феномен сильнее выражен при создании карбоксиперитонеума;
  • несмотря на низкий коэффициент растворимости кровь/газ, растворимость закиси азота в 20 раз больше, чем у азота.

Поэтому закись азота проникает в закрытые полости быстрее, чем может быть удалена оттуда. Увеличение размеров кишечных петель ухудшает панораму при лапароскопии, задерживает восстановление перистальтики в послеоперационном периоде, способствует увеличению частоты послеоперационной тошноты и рвоты;

  • закись азота проникает в брюшную полость и смешивается с углекислым газом, что является одной из причин возникновения характерного для лапароскопии плечелопаточного болевого синдрома.

Быстрое пробуждение и ранняя активация пациентки может быть достигнута при применении сбалансированной общей анестезии, состоящей из сочетания изофлурана или севофлурана с фентанилом, мидазоламом. Это позволяет снизить суммарную дозу наркотического анальгетика, снизить концентрацию или совсем отказаться от закиси азота. Для поддержания анестезии можно использовать два способа:

  • применение стандартных доз внутривенных анестетиков (фентанил, диазепам, кетамин, дроперидол) в сочетании с использованием минимальных концентраций изофлурана или севофлурана (0,6–0,8 минимальной альвеолярной концентрации);
  • использование стандартных концентраций ингаляционных анестетиков (1,0–1,5 минимальной альвеолярной концентрации) с добавлением меньших доз фентанила.

Преимущества второго способа заключаются в более стабильных показателях гомеостаза во время наркоза и раннем пробуждении пациентки после операции. Применение такой методики оправдано при сопутствующей патологии печени, поскольку снижается фармакологическое воздействие внутривенных анестетиков, опиоидов и миорелаксантов. Кроме того, севофлуран и изофлуран снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, и их кардиодепрессорный эффект минимален.

ОСОБЕННОСТИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Проведение ИВЛ в условиях карбоксиперитонеума при лапароскопических операциях преследует следующие цели:

  • предотвратить ателектазирование лёгких и артериальную гипоксемию;
  • не допустить значительного повышения внутригрудного давления, угнетения сердечного выброса и перераздувания верхних отделов лёгких с нарушением выведения углекислого газа.

Для выполнения этих условий рекомендуют следующие режимы ИВЛ:

  • увеличение минутной вентиляции на 15–30% за счёт частоты дыхания;
  • дыхательный объём 8–10 мл/кг;
  • содержания кислорода во вдыхаемой смеси (фракционная концентрация кислорода) ≥0,5;
  • для предотвращения гипоксемии в ряде случаев показано применение положительного давления в конце выдоха на уровне 5 см вод.ст. (не более 8–10 см вод.ст.).

Однако, несмотря на то, что применение ИВЛ в данном режиме улучшает оксигенацию, препятствует развитию ателектазов, нормализует изменения вентиляционноперфузионных соотношений, могут возникнуть проблемы, связанные с повышением внутригрудного давления, которое уже повышено на фоне карбоксиперитонеума и положения Тренделенбурга. Следствием этого может стать снижение венозного возврата и падение сердечного выброса. Поэтому при проведении лапароскопических операций существует ограничение пикового давления на высоте вдоха (Рреаk) не более 30 см вод.ст. При превышении этого показателя оптимизируют параметры вентиляции, снижают внутрибрюшное давление, уменьшают угол наклона операционного стола.

Сравнивая давление плато (Pplat) и пиковое давление (Ppeak), можно дифференцировать причины нарастания пикового давления рестриктивного характера, связанные со снижением растяжимости лёгких, и обструктивного. Если длительность вдоха составляет не менее 30% дыхательного цикла, а Pplat 35 мм рт.ст.) увеличивают минутную вентиляцию. При неэффективности необходимы следующие мероприятия:

  • прекращение подачи закиси азота, поддержание анестезии проводят внутривенными или галогенсодержащими ингаляционными анестетиками;
  • увеличение фракционного давление кислорода во вдыхаемой смеси;
  • при выполнении операции в положении Тренделенбурга уменьшают угол наклона операционного стола;
  • при росте пикового давления в дыхательном контуре выше 30–35 см вод.ст. и парциальном давлении углекислого газа выше 50 мм рт.ст. рекомендуют перейти на лапаротомический доступ.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector