94 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Алгоритм диагностики объемных образований яичников

Алгоритм диагностики объемных образований яичников

В настоящее время, несмотря на развитие современных технических средств диагностики гинекологической патологии, не существует универсального высокоинформативного неинвазивного метода ранней дифференциальной диагностики опухолевидных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников [5, 20]. Частота предоперационных ошибок для всех опухолей яичников составляет 1,2 %. Из них: для злокачественных — от 25 до 51 %, для доброкачественных — от 3 до 31,3 %; для опухолевидных образований — от 30,9 до 45,6 % [44]. Основными причинами диагностических ошибок являются длительное наблюдение за больными с небольшими «кистами» яичников, безуспешное противовоспалительное лечение при увеличении придатков матки.

Несмотря на развитие прогресса технических средств диагностики, процесс клинического обследования не утратил своей важности, и установление диагноза начинается традиционно с выяснения жалоб, сбора анамнеза и гинекологического исследования [8]. Но этот метод дает лишь общее представление о наличии патологического образования в малом тазу. Рентгенологические и радиоизотопные методы исследования, обладающие низкой разрешающей способностью и отрицательным влиянием ионизирующего излучения, в настоящее время также не используются [30].

На данном этапе развития медицинской науки в практику вошел алгоритм диагностики новообразований яичников, основанный на применении современных инструментальных, эндоскопических и лабораторных методов исследования [10, 15, 23, 35]. В современных условиях на дооперационном этапе ультразвуковое сканирование (УЗИ) является необходимым скрининговым методом диагностики, позволяющим определить характер процесса, отдифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли и, в большинстве случаев, определить нозологическую принадлежность образования [13, 37, 38], что имеет огромное значение при выборе наиболее рациональной тактики ведения и лечения больных с рассматриваемой патологией [4, 9, 14, 16, 22, 27, 37, 42, 43]. В последние годы отдается предпочтение трансвагинальной эхографии с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью [17]. Получило распространение интраоперационное УЗИ с помощью лапароскопов с вмонтированными ультразвуковыми датчиками [32]. Дополнительным методом УЗИ является цветное допплеровское картирование (ЦДК). Чувствительность данного метода исследования при раке яичников достигает 92-100 % [8]. Даже сам факт наличия или отсутствия внутриопухолевого кровотока является важным дифференциально-диагностическим признаком при дифференциации опухолей яичников [22, 34, 41].

Следующим шагом в совершенствовании сонографической диагностики было создание аппаратуры для получения трехмерных изображений [2, 19, 27]. Одним из положительных моментов при проведении мультипланарной 3D реконструкции является трехмерная ангиография, которая позволяет детально оценивать сосудистое русло, выявлять признаки неоангиогенеза, а используемая качественная оценка (по сравнению с двухмерными индексами) позволяет в целом оценить характер кровотока в опухоли [27]. Также при трехмерном УЗИ имеется возможность выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии доброкачественных опухолей яичников [2].

В связи с опасностью применения оперативной лапароскопии при злокачественных опухолях яичника весьма актуальным является внедрение в гинекологическую практику рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [2, 27, 30]. Новым достижением в конструкции компьютерных томографов явилось создание «спиральной» РКТ [36]. Точность диагноза рака яичников при компьютерной томографии составляет 92,3 %, кист и кистом яичников — 94,2 %, доброкачественных образований яичников солидного строения — 66,7 % [2]. Интерес к МРТ обусловлен высокой естественной тканевой контрастностью, возможностью многократного обследования и динамического контроля, определением не только анатомической структуры мягких тканей, но и химического их состава [40, 45, 46]. МРТ повышает точность диагноза до 97-98 % [46]. Комплексное применение МРТ с УЗИ повышает достоверность предоперационного диагноза до 97,5 % [15, 39].
Развитие МР-спектроскопии и диффузионной МРТ, а также создание новых органотропных контрастных препаратов [10, 13] является основой развития «молекулярной визуализации» и позволяет проводить гистохимические исследовании in vivo [25].

Учитывая отсутствие специфических патогномоничных симптомов для новообразований яичников, перспективным в плане дифференциальной диагностики является определение содержания специфических и неспецифических опухолевых маркеров, позволяющих повысить точность дифференциальной диагностики ретенционных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников [12, 34]. Существуют следующие маркеры: онкофетальные антигены — альфа-фетопротеин (АФП) [11], раковый эмбриональный антиген (РЕА) [26], хорионический гонадотропин человека (ХГЧ); онкоплацентарные антигены — хориогонин, лактоген, гликопротеин беременности; антигены мембранных структур опухолевых клеток — СА-125, СА-19-9, СА-15-5, СА-12-4, СА 72-4, МСА [1, 10, 12, 21, 28]. А также ферменты (термостабильная щелочная фосфатаза, нейронспецифическая енолаза) и продукты онкогенов (BRCA1,2), отражающие генетический риск развития некоторых органоспецифичных форм рака, особенно молочной железы и яичников; белки острой фазы воспаления (ферритин, СРБ, МГ, АБГ); биологически активные пептиды (простагландины, макрофагальный колониестимулирующий фактор, сосудистый эндотелиальный фактор роста, обладающий высокой степенью корреляции с процессом малигнизации (VEGF) [3].

Недавно были получены новые данные по определению маркера эпителиального рака яичника — HE4 (белок 4 эпидермиса человека), который принадлежит семейству ингибиторов протеиназ. Его биологическая функция неизвестна. HE4 экспрессируется в нормальном эпителии репродуктивных органов, верхних дыхательных путей и поджелудочной железы. Повышенная продукция этого белка выявлена при раке яичника и эндометрия, редко — при распространенной форме аденокарциномы легких. Чувствительность HE4 для выявления рака яичников составляет 67 % при специфичности 96 % [24].

Как известно, любая форма повреждения или нарушения целостности тканей в ответ на инфекцию или растущую опухоль всегда вызывает реакцию белков острой фазы, к которым относятся макроглобулины. У больных опухолями яичников высокие концентрации (> 0,025 г/л) сывороточного АБГ (α-2 гликопротеина) указывают на возможность злокачественного процесса в ткани яичников. У больных раком яичников низкий (

Алгоритм диагностики объемных образований яичников

Несмотря на то что объемные образования в тазу все чаще обнаруживают случайно при проведении КТ, УЗИ или МРТ по другим показаниям, физикальное исследование остается наиболее распространенным методом ранней диагностики. При постановке диагноза принимают во внимание размер, форму, границы, консистенцию и локализацию образования.

Доброкачественные опухоли, как правило, гладкие, кистозные, подвижные, односторонние, диаметром менее 8 см (для сравнения, точный диаметр теннисного мячика 7 см). Злокачественные новообразования плотной консистенции, неровные, фиксированные, часто с образованием узелков в прямокишечно-маточном углублении, сопровождаются асцитом. По данным Koonings, риск злокачественного заболевания у женщин с двусторонними образованиями придатков в 2,6 раза выше, чем с односторонними.

Перед хирургическим вмешательством проводят комплексное обследование. Рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет оценить контур образования, обнаружение зубов — признак доброкачественной тератомы. Однако не все кальцинаты — это зубы. Так, например, серозная аденокарцинома яичника может содержать рентгеноконтрастные псаммомные тельца. При внутривенной пиелографии выявляют положение и функцию почек, возможна и оценка размера опухоли по характеру смещения мочеточников и деформации границ мочевого пузыря. Этот метод особенно показан при планируемом хирургическом вмешательстве по удалению опухоли забрюшинного пространства.
Иногда для точной оценки происхождения объемного образования необходимо провести трансвагинальное УЗИ, КТ или МРТ.

Для диагностики рака яичников (РЯ) есть специфические методы, например определение опухолевых маркеров. Некоторые герминогенные опухоли синтезируют ХГ, лактатдегидрогеназу (ЛДГ) или а-фетопротеин (АФП), но в большинстве случаев измерение этих маркеров на начальных стадиях развития новообразований яичников статистически незначимо. Хотя рост серозных цистаденокарцином сопровождается повышением уровня СА-125, при I стадии результат положителен примерно в 50 % случаев.

Необходимо шире использовать рентгеноконтрастные исследования ЖКТ, особенно при подозрении на происхождение объемного образования из органов пищеварительной системы. Диагностическая ценность УЗИ не так велика, как предполагалось, за исключением случаев определения маточной или внематочной беременности. С помощью УЗИ можно установить границу раздела плотной ткани и жидкости, а также отличить солидные образования от кистозных.

Однако эти данные не дают никакой информации для лечения пациентки, поэтому при пальпируемых опухолях этим методом можно пренебречь. Иногда УЗИ помогает подтвердить подозрение на опухоль придатков матки у пациенток с ожирением или отказывающихся от других методов обследования. Его рутинное использование во всех случаях тубоовариальных образований не оправдано. Дифференциальную диагностику миомы матки и опухоли яичника можно провести с помощью лапароскопии.

Она показана во всех случаях, когда источник образования неясен, а дальнейшее лечение (хирургическое или консервативное) зависит именно от его происхождения. Это особенно касается пациенток репродуктивного возраста с объемными образованиями небольшого размера ( Ирригограмма пациентки с большой муцинозной цистаденомой правого яичника, заполняющей таз и нижний отдел живота.

Решение о необходимости хирургического вмешательства зависит от характеристики объемного образования придатков матки. Размер более 10 см — абсолютное показание к операции. Кисты яичников диаметром менее 5 см в 95 % случаев носят неопухолевый характер. Кроме того, диаметр функциональных кист редко превышает 7 см, обычно они односторонние и подвижные.

Как правило, эти пациентки не принимают пероральные контрацептивы. Можно предположить, что в репродуктивном возрасте объемное образование придатков, скорее всего, есть результат функциональных или гиперпластических изменений яичников, а не истинная опухоль. Главное отличие функциональных кист от истинных опухолей состоит в кратковременности их существования.

Согласно клиническому опыту, срок существования функциональных кист колеблется от нескольких дней до нескольких недель, а повторное исследование в следующей фазе менструального цикла подтверждает этот диагноз. Назначение пероральных контрацептивов для скорейшей инволюции таких кист основано на предположении об их зависимости от секреции гонадотропинов. По неподтвержденным данным, ингибирующее действие контрацептивных стероидов на выделение гонадотропинов сокращает период существования этих образований, что позволяет быстрее установить их функциональный, или неопухолевый, характер.

Если функциональная киста не уменьшилась за один менструальный цикл (4—6 нед.), показано хирургическое лечение. Spanos тщательно обследовал 286 пациенток с кистами придатков матки. Им назначали комбинированные пероральные контрацептивы, повторное обследование проводили через 6 нед. В 72 % случаев образования исчезли в период наблюдения. Среди 81 пациентки с персистирующими образованиями ни у одной не обнаружили функциональную кисту во время лапаротомии. Пять удаленных опухолей оказались злокачественными, что подчеркивает необоснованность задержки оперативного вмешательства у этих больных.

Читать еще:  Анализы на бесплодие

Мы стали реже рекомендовать удаление этих опухолей лапароскопическим доступом. При этом любое увеличение яичника до менархе или в постменопаузе — показание к хирургическому вмешательству.

8. Современные методы диагностики опухолей яичников

Диагностика рака яичников на ранних стадиях развития представляет значительные трудности. Об этом свидетельствует статистика: I стадию опухоли удается диагностировать менее чем у трети больных репродуктивного возраста, а в постменопаузе – еще в 2 раза реже. Чтобы увеличить процент своевремен­ной диагностики, необходимо обращать внимание на больных, которые длите­льно и безуспешно лечат воспалительные заболевания придатков, у которых имеются множественные субсерозные узлы миомы или неясные образования в малом тазу, а также на больных с бесплодием и (или) нарушением менструа­льного цикла.

Возможно, под этими заболеваниями скрываются начальные стадии рака яичников. Поэтому в подобных случаях необходимо использовать дополните­льные методы диагностики, начиная с УЗИ и определения опухоль-ассоциированного антигена С А-125, а в сомнительных случаях прибегая к КТ, МРТ и ла­пароскопии.

Как уже отмечалось, при появлении жалоб на ухудшение общего состояния, увеличение живота, появление тупых болей в животе, появление ациклических кровотечений можно думать о запущенных формах рака. В такой ситуации об­щее обследование может обнаружить опухолевое образование, исходящее из ма­лого таза, и инфильтрированный конгломерат большого сальника. Рак яични­ков сопровождается развитием асцита, который определяется притуплением перкуторного тона в отлогих местах живота. Скопление жидкости часто выяв­ляется и в плевральной полости.

Проводя общее обследование больной, нельзя забывать о пальпации молоч­ных желез (возможность первичного очага опухоли), подключичных областей и области пупка (возможность метастазов из яичника). Обязательны рентгено­скопия легких (метастазы из яичников, гидроторакс), маммография (первич­ный рак желез) и обследование желудочно-кишечного тракта для исключения опухоли Крукенберга.

Специальное гинекологическое ректовагинальное исследование обнаружи­вает в области придатков одно- или двустороннее образование с неровными контурами, плотноэластической консистенции, ограниченное в подвижности, умеренно болезненное. Часто удается определить инфильтрацию крестцово-маточных связок, уплощение или выбухание влагалищных сводов за счет асцитической жидкости. Метастатические опухоли яичников из желудка и молочных желез обычно двусторонние, более подвижные, редко сопровождаются развити­ем асцита.

Ультразвуковое исследование органов малого таза при подозрении на опу­холь яичника проводится в обязательном порядке. Рак яичника I стадии пред­ставляет собой кистозные образования с сосочковыми разрастаниями. При II стадии визуализируются обширные сосочковые разрастания с нарушением целостности капсулы и небольшим количеством жидкости в позадиматочном пространстве. Рак яичника III и IV стадии характеризуется наличием опухоле­вого конгломерата кистозно-солидного строения, неправильной формы, с не­четкими границами и разрастаниями по наружному контуру. В некоторых слу­чаях можно обнаружить прорастание опухоли в матку, метастазы в большой са­льник и печень. Асцит определяется в 80-90 % случаев.

Метастатические опухоли яичников выглядят как солидные образования с четкими бугристыми контурами, не спаянные с маткой, небольших размеров, обычно двусторонние.

Магнитно-резонансная томография (по сравнению с УЗИ) является еще бо­лее точным методом исследования, особенно для выявления прорастания опу­холи в соседние органы – прямую кишку, мочевой пузырь, матку.

Опухолевые маркеры (в первую очередь СА-125) определяют у всех женщин с подозрением на рак яичников. При наличии рака его уровень повышается в 80 % случаев, у здоровых женщин содержание СА-125 равно 35 Е/мл. Опреде­ление онкомаркера важно еще и тем, что изменения его уровня могут служить показателями эффективности лечения.

В современной онкологии одним из ведущих методов исследования является лапароскопия, которая позволяет провести первичную диагностику рака яични­ков, определить размеры и распространение опухоли, получить биоптат для ги­стологической верификации, а в дальнейшем контролировать эффективность лечения.

В некоторых случаях злокачественность опухоли выявляется при операции по поводу, казалось бы, доброкачественной кисты. Поэтому существует правило проводить тщательный осмотр удаленного образования и при малейшем сомне­нии осуществлять экстренную биопсию.

Рентгенологические методы включают:

рентгенографию органов грудной клетки для определения состо­яния легких и лимфатических узлов средостения и наличия выпота в плевральных полостях;

обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза, позволяющую обнаружить тени дополнительных образований (обызвествленные миоматозные узлы при миоме матки, костные включения в дермоидных кистах и др.) и определить наличие жидкости в брюшной полости по ширине «фланговой» полоски и видимости угла печени;

рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудка для обнаружения или исключения его опухолевого поражения, которое может протекать скрыто и явиться причиной развития метастатического поражения яичников (опухоль Крукенберга);

ирригоскопию для исключения опухоли толстой кишки как самостоятельного заболевания, а также для получения сведений о вовлечении кишки в опухолевый процесс при раке яичников;

экскреторную урографию, которая позволяет судить о состоя­нии мочевыводящих путей и взаимосвязи их с опухолью.

Объемные образования яичников

Диапазон этиологических факторов объемных образований яичников включает от лютеиновых кист (физиологическая норма) до рака яичников. Для дифференциальной диагностики между доброкачественной и злокачественной этиологией образований яичников интерпретируют симптоматику, результаты физикального и визуализационного обследования различных органов. В США ежегодно диагностируют 22000 случаев злокачественных опухолей яичников, благодаря чему рак яичников занимает второе место среди раковых заболеваний в гинекологии; в 2010 г. примерно 14 000 женщин умерли от этой опухоли. Скрининг рака яичников в общей популяции оказался неэффективным. Учитывая отсутствие эффективных методов скрининга, в 70% случаев рак яичников диагностируют на поздних стадиях. Однако если рак яичников диагностирован в стадии, когда опухоль ограничена яичниками, результаты 5-летней выживаемости могут достигать 90%.

Спектр заболеваний для дифференциальной диагностики образований яичников очень широк. Гинекологическая этиология образований яичников включает такие доброкачественные заболевания, как кисты желтого тела, поликистоз яичников, эктопическую беременность и абсцесс придатков яичников. Среди злокачественных опухолей стоит упомянуть эндотелиальную карциному, саркому и пограничные опухоли. Поскольку образования яичников могут происходить из ЖКТ, мочевыводящих путей или быть метастазами, во время диагностики не ограничиваются исключительно заболеваниями яичников. Во время физикального или визуализационного обследования абсцессы, кисты и опухоли ЖКТ и других органов брюшной полости и таза могут выглядеть как новообразования яичников.

Анамнез

Для диагностики этиологии образования яичников очень тщательно собирают анамнез болезни. Риск развития рака яичников увеличивается с возрастом. Обращают внимание на репродуктивный статус пациентки и методы контрацепции, которые она применяет; внематочная беременность может представлять угрозу для жизни.

В группу повышенного риска развития рака яичников относятся женщины с осложненным семейным анамнезом по раку молочных желез и половой системы, происхождением из национального меньшинства евреев ашкенази, с имеющимся или заподозренным наследственным синдромом BRCA или иным онкологическим синдромом.

Другие факторы риска: отсутствие детей, ожирение, рождение детей в позднем возрасте, стимуляция овуляции в анамнезе и чрезмерное употребление эстрогенов.

Рак яичников подозревают у женщин, которые жалуются на боль в животе или тазу, увеличение живота в размерах или вздутие живота, нарушение питания или ощущение ранней сытости более 12 раз в месяц продолжительностью менее 12 месяцев.

Физикальное обследование

В 2014 г. Американская коллегия терапевтов (American College of Physicians) рекомендовала прекратить скрининговое гинекологическое обследование бессимптомных, небеременных женщин в кресле. У женщин, которые не имеют известных генетических мутаций, повышающих риск развития рака яичников (в частности мутаций BRCA), Американская рабочая группа по профилактическим мерам (US Preventive Services Task Force) и Американская академия семейных врачей (American Academy of Family Physicians) рекомендуют не проводить специальный скрининг для исключения рака яичников, в частности гинекологическое обследование. Во время исследования для скрининга рака простаты, легких, толстого кишечника и яичников с помощью бимануального гинекологического обследования не было диагностировано ни одного нового случая рака яичников, поэтому на его основании отменено ежегодное бимануальное гинекологическое обследование.

По результатам пяти исследований (Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence report / technology assessment. Management of adnexal mass) общая чувствительность гинекологического обследования для диагностики образования яичников составляет 45%, а специфичность — 90%. Обзор литературы, выполненный работниками Американской коллегии терапевтов (American College of Physicians), не выявил никаких исследований, посвященных эффективности гинекологического обследования при бессимптомных воспалительных процессах тазовых органов, рака женских половых органов (за исключением рака яичников и шейки матки) или доброкачественных заболеваний.

План дополнительного обследования зависит от симптоматики пациентки. Если имеется симптоматика, характерная для образования яичников, выполняют гинекологическое обследование, включая обследование в зеркалах. Оценивают также состояние поверхностных лимфоузлов во всем организме. При одышке или абдоминальной симптоматике необходима аускультация и соответствующее обследование органов грудной клетки и брюшной полости. При необходимости выполняют пальцевое ректальное обследование.

Лабораторное обследование

План лабораторного обследования зависит от симптоматики. У всех женщин пери- и преклимактеричекого возраста исключают беременность с помощью теста мочи. При подозрении на внематочную беременность назначают серийное количественное определение -ХГ. При нормальном течении беременности через 2 дня уровень -ХГ повысится более чем на 50%. Внутриматочную беременность диагностируют на основании уровня -ХГ выше 1500-2000 МЕ / л. Гетеротопическая (комбинация внутриматочной и внематочной беременности) беременность случается с частотой 1:30 000 беременностей от спонтанных оплодотворений.

Для дифференциальной диагностики образования яичников выполняют развернутый общий анализ крови с формулой. Лейкоцитоз характерен для воспалительных заболеваний органов таза, пиосальпинкса или абсцесса таза толстокишечной или аппендикулярной этиологии.

Хотя тест на раковый антиген CA-125 стараются не применять для скрининга, его уровень может помочь оценивать состояние образования яичников у определенных пациенток. Уровень CA-125 бывает повышенным при другой патологии, кроме рака яичников. Уровень CA-125 у женщин до и после менопаузы может существенно совпадать. При I стадии инвазивного рака яичников возможен низкий уровень CA-125, поэтому нельзя заподозрить рак исключительно на основании отклонения уровня CA-125.

Диагностика и лечение

Пациентки в возрасте до наступления половой зрелости

Читать еще:  Как делают диагностику в гинекологии

По данным ретроспективного исследования, примерно 25% образований яичников у пациенток в возрасте менее 18 лет были злокачественными. Если обнаружено образование яичника у пациентки до наступления менархе или имеется симптоматика, связанная с таким образованием, больную немедленно направляют к гинекологу, который имеет опыт в обследовании таких больных.

Если у беременной пациентки выявлено образование яичника, прежде всего исключают эктопическую беременность. Если эта патология подтвердится, показано соответствующее фармакологическое или хирургическое лечение.

Обследование и лечение пациенток с объемными новообразованиями яичников

Алгоритм обследования и лечения образований яичников. Основные факторы для принятия решения: наличие климакса, подозрительные изменения на УЗИ, размер образования (-ХГ — хорионический гонадотропин; CA-125 — онкоантиген 125; ИРМ — индекс риска малигнизации), включая внутренние эхопозитивные структуры, септы, отростки, негомогенность, двустороннее поражение и асцит.

С помощью УЗИ можно диагностировать кисты яичников у беременных, их частота составляет 2,3-5%, 76% простых кист имеют диаметр менее 5 см. Менее 1% объемных образований яичников, выявленных на фоне беременности, являются злокачественными. На возможность злокачественного процесса указывает большой размер образования, негомогенность, наличие отростков, септ или двустороннее поражение. Если результаты УЗИ неоднозначны, для дальнейшей диагностики назначают МРТ. Большинство образований, выявленных во время беременности, спонтанно исчезают.

Наблюдение за персистирующими объемными образованиями яичников во время беременности не имеет негативных последствий на развитие плода, поэтому оперативное вмешательство во время беременности показано только по поводу очень подозрительных образований или таких, которые быстро растут.

Консервативный подход в форме наблюдения сопровождается риском перекрута яичника, особенно при беременности, достигнутой с помощью вспомогательных репродуктивных методик. В норме во время беременности уровень CA-125 повышен, однако чрезмерно повышенный уровень этого онкомаркера может указывать на наличие злокачественной опухоли яичников, поэтому пациентку сразу направляют к онкогинекологу.

Обследование и лечение небеременных женщин

У женщин с соответствующей симптоматикой со стороны органов брюшной полости или таза может быть рак яичников, особенно при новой или прогрессирующей симптоматике. Поскольку чувствительность гинекологического обследования низкая, даже при отрицательных результатах продолжают дальнейшее диагностическое обследование.

Для дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным образованием яичников методом визуализационного обследования первого выбора является трансвагинальное УЗИ с чувствительностью на уровне 93,5% и специфичностью 91,5%. Также выполняют допплерографию. Если заподозрили опухоль вне яичников, показана КТ, тогда как для лучшей визуализации яичника назначают МРТ.

С помощью УЗИ можно выявить опухоль на ранней стадии и, таким образом, улучшить выживаемость и избежать ненужных оперативных вмешательств. Риск малигнизации возрастает, если образование имеет септы, размер более 6 см, при двустороннем поражении и наличии асцита. Результаты УЗИ рассматривают в сочетании с уровнем CA-125 и соответствующим диагностическим методом.

Индекс риска малигнизации (Risk of Malignancy Index, RMI) в формуле учитывает наличие климакса, данные УЗИ и уровень CA-125 для предсказания вероятности малигнизации. Хотя общепризнанным пороговым значением является показатель более 200, данные проведенных исследований указывают на то, что для представителей различных рас и национальностей пороговый показатель может быть разным. Например, исследования в азиатско-тихоокеанском регионе показали, что в этой популяции пороговое значение индекса RMI более 250 позволяет точнее предсказать наличие злокачественной опухоли, чем пороговое значение на уровне 200 для других популяций.

Во время КТ или МРТ органов таза часто случайно находят образования яичников, такие как кости. Для более точной диагностики выполняют трансвагинальное УЗИ. Рекомендации Американской коллегии радиологии базируются на таких факторах: наличие климакса, визуализационные характеристики соответствуют доброкачественному процессу, размеры образования.

Только онкогинекологи могут адекватно установить стадию и провести соответствующее лечение рака яичника. Женщин постклимактерического возраста с повышенным уровнем CA-125, наличием большого образования в тазу, абдоминальных или отдаленных метастазов или асцита; женщин преклимактеричекого возраста с очень высоким уровнем CA-125, асцитом или наличием абдоминальных или отдаленных метастазов направляют к онкогинекологу. Для мониторинга подозрительных доброкачественных новообразований яичников серийно выполняют УЗИ, хотя этот метод и считается неэффективным и нестандартизированным методом скрининга. До сих пор не найдено консенсуса, с каким интервалом и какой продолжительности должен быть такой мониторинг. Если объемное образование яичников содержится более 12 недель, больную направляют к гинекологу. Точный метод диагностики — оперативное вмешательство. Примерно 10% женщин в течение жизни оперируют по поводу новообразований яичников.

Алгоритм диагностики объемных образований яичников

Несмотря на то что объемные образования в тазу все чаще обнаруживают случайно при проведении КТ, УЗИ или МРТ по другим показаниям, физикальное исследование остается наиболее распространенным методом ранней диагностики. При постановке диагноза принимают во внимание размер, форму, границы, консистенцию и локализацию образования.

Доброкачественные опухоли, как правило, гладкие, кистозные, подвижные, односторонние, диаметром менее 8 см (для сравнения, точный диаметр теннисного мячика 7 см). Злокачественные новообразования плотной консистенции, неровные, фиксированные, часто с образованием узелков в прямокишечно-маточном углублении, сопровождаются асцитом. По данным Koonings, риск злокачественного заболевания у женщин с двусторонними образованиями придатков в 2,6 раза выше, чем с односторонними.

Перед хирургическим вмешательством проводят комплексное обследование. Рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет оценить контур образования, обнаружение зубов — признак доброкачественной тератомы. Однако не все кальцинаты — это зубы. Так, например, серозная аденокарцинома яичника может содержать рентгеноконтрастные псаммомные тельца. При внутривенной пиелографии выявляют положение и функцию почек, возможна и оценка размера опухоли по характеру смещения мочеточников и деформации границ мочевого пузыря. Этот метод особенно показан при планируемом хирургическом вмешательстве по удалению опухоли забрюшинного пространства.
Иногда для точной оценки происхождения объемного образования необходимо провести трансвагинальное УЗИ, КТ или МРТ.

Для диагностики рака яичников (РЯ) есть специфические методы, например определение опухолевых маркеров. Некоторые герминогенные опухоли синтезируют ХГ, лактатдегидрогеназу (ЛДГ) или а-фетопротеин (АФП), но в большинстве случаев измерение этих маркеров на начальных стадиях развития новообразований яичников статистически незначимо. Хотя рост серозных цистаденокарцином сопровождается повышением уровня СА-125, при I стадии результат положителен примерно в 50 % случаев.

Необходимо шире использовать рентгеноконтрастные исследования ЖКТ, особенно при подозрении на происхождение объемного образования из органов пищеварительной системы. Диагностическая ценность УЗИ не так велика, как предполагалось, за исключением случаев определения маточной или внематочной беременности. С помощью УЗИ можно установить границу раздела плотной ткани и жидкости, а также отличить солидные образования от кистозных.

Однако эти данные не дают никакой информации для лечения пациентки, поэтому при пальпируемых опухолях этим методом можно пренебречь. Иногда УЗИ помогает подтвердить подозрение на опухоль придатков матки у пациенток с ожирением или отказывающихся от других методов обследования. Его рутинное использование во всех случаях тубоовариальных образований не оправдано. Дифференциальную диагностику миомы матки и опухоли яичника можно провести с помощью лапароскопии.

Она показана во всех случаях, когда источник образования неясен, а дальнейшее лечение (хирургическое или консервативное) зависит именно от его происхождения. Это особенно касается пациенток репродуктивного возраста с объемными образованиями небольшого размера ( Ирригограмма пациентки с большой муцинозной цистаденомой правого яичника, заполняющей таз и нижний отдел живота.

Решение о необходимости хирургического вмешательства зависит от характеристики объемного образования придатков матки. Размер более 10 см — абсолютное показание к операции. Кисты яичников диаметром менее 5 см в 95 % случаев носят неопухолевый характер. Кроме того, диаметр функциональных кист редко превышает 7 см, обычно они односторонние и подвижные.

Как правило, эти пациентки не принимают пероральные контрацептивы. Можно предположить, что в репродуктивном возрасте объемное образование придатков, скорее всего, есть результат функциональных или гиперпластических изменений яичников, а не истинная опухоль. Главное отличие функциональных кист от истинных опухолей состоит в кратковременности их существования.

Согласно клиническому опыту, срок существования функциональных кист колеблется от нескольких дней до нескольких недель, а повторное исследование в следующей фазе менструального цикла подтверждает этот диагноз. Назначение пероральных контрацептивов для скорейшей инволюции таких кист основано на предположении об их зависимости от секреции гонадотропинов. По неподтвержденным данным, ингибирующее действие контрацептивных стероидов на выделение гонадотропинов сокращает период существования этих образований, что позволяет быстрее установить их функциональный, или неопухолевый, характер.

Если функциональная киста не уменьшилась за один менструальный цикл (4—6 нед.), показано хирургическое лечение. Spanos тщательно обследовал 286 пациенток с кистами придатков матки. Им назначали комбинированные пероральные контрацептивы, повторное обследование проводили через 6 нед. В 72 % случаев образования исчезли в период наблюдения. Среди 81 пациентки с персистирующими образованиями ни у одной не обнаружили функциональную кисту во время лапаротомии. Пять удаленных опухолей оказались злокачественными, что подчеркивает необоснованность задержки оперативного вмешательства у этих больных.

Мы стали реже рекомендовать удаление этих опухолей лапароскопическим доступом. При этом любое увеличение яичника до менархе или в постменопаузе — показание к хирургическому вмешательству.

Методы исследования

Как правило, доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников обнаруживаются при бимануальном исследовании. С помощью этого метода пальпаторно можно определить размеры, форму, консистенцию, характер поверхности, расположение образования и взаимоотношение с органами малого таза. При этом опухоль выявляется лишь при определенных размерах, когда она увеличивает объем яичника. При меньших размерах опухоли и неувеличенном яичнике, при спаечном процессе, ожирении, нетипичном расположении образования бимануальное исследование малоинформативно и дает лишь общее представление о наличии патологического образования в малом тазу.

В современных условиях одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей органов малого таза занимает ультразвуковое исследование благодаря относительной простоте, доступности, неинвазивности и высокой информативности .В современных условиях одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей органов малого таза занимает ультразвуковое исследование благодаря относительной простоте, доступности, неинвазивности и высокой информативности .

Читать еще:  Гинекологический мазок норма

По данным литературы, точность трансабдоминальной эхографической диагностики заболеваний внутренних половых органов у женщин составляет 42 — 95%. Достоверность трансабдоминальной эхографии в выявлении патологических образований яичников находится в пределах 60 — 86%.При этом точность диагностики при установлении нозологической принадлежности образований придатков матки, по сравнению с данными клинического исследования, возрастает на 25%.

Большинство авторов отмечают, что благодаря совершенствованию ультразвуковой аппаратуры точность ультразвуковой диагностики яичниковых образований за последнее десятилетие значительно возросла. Ранее при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании цистаденомы яичников можно было выявить в 45,7%, ретенционные кисты — в 75%, эндометриоидные кисты — в 27,2% случаев, рак яичников I — II стадии — практически невозможно. В дальнейшем точность эхографической диагностики цистаденом составила 76%,тератом — 89,6%, эндометриоидных кист — 81%, ретенционных яичниковых образований — 72%. Наилучшие результаты получены в диагностике кист и менее надежные (50%) — при раке и солидных опухолях.

В настоящее время точность ультразвуковой нозологической диагностики объемных образований яичников составила при серозных и муцинозных цистаденомах — 80%, тератомах — 95,5%, эндометриоидных кистах — 97,2%, фолликулярных кистах — 96,7%, кистах желтого тела — 94%.

В последние годы отдают предпочтение трансвагинальной эхографии с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью при непосредственном соприкосновении сканирующей поверхности датчика с исследуемым объектом [4, 11]. При этой методике ультразвукового исследования выраженное ожирение или обширный спаечный процесс в малом тазу не оказывают существенного влияния на визуализацию матки и ее придатков. Сравнительное изучение информативности ультразвукового исследования яичников трансабдоминальным и трансвагинальным доступами показало, что трансвагинальная эхография является более эффективной, потому что позволяет более четко определить внутреннюю структуру яичниковых образований.

Сейчас стало получать распространение интраоперационное ультразвуковое исследование с помощью лапароскопов с вмонтированными ультразвуковыми датчиками. Под контролем зрения датчик подводится к половым органам, изображение передается на монитор видеокамеры, работающей в эндоскопическом и ультразвуковом режимах.

Дополнительным методом ультразвуковой диагностики является цветноедопплеровское картирование, которое позволяет визуализировать кровоток исследуемого органа с помощью ультразвуковой аппаратуры, снабженной допплеровским блоком.

Таким образом, в современных условиях трансвагинальная эхография является необходимым методом диагностики всех больных с подозрением на наличие опухоли или опухолевидного образования яичников. Но несмотря на указываемую высокую информативность этого исследования, трудности в интерпретации характера образования и проведении дифференциальной диагностики ограничивают возможности ультразвукового исследования.

Другим неинвазивным методом диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников является компьютерная томография.

Рентгеновская компьютерная томография позволяет судить о локализации, размерах, соотношении опухоли малого таза с соседними органами, степени распространения процесса и получить изображение труднодоступных для исследования анатомических образований. Определение разницы в коэффициентах абсорбции рентгеновского излучения дает возможность судить о внутренней структуре опухоли. Точность диагноза рака яичников при компьютерной томографии составляет 92,3%, кист и кистом яичников — 94,2%, доброкачественных образований яичников солидного строения — 66,7%. Применение указанного метода позволило улучшить клиническую диагностику этих образований на 30,8%, 23,6% и 16,7% соответственно. Большое значение компьютерная томография имеет для дифференциальной диагностики опухолей от тубоовариальных абсцессов, когда матка и придатки представляют собой единый конгломерат. По мнению отдельных авторов, разрешающая способность компьютерной томографии в диагностике яичниковых образований находится в пределах 73 — 90%. Компьютерная томография рекомендуется для уточнения топической локализации опухолей яичников малых размеров. Метод незаменим и высокоэффективен, однако уступает по ширине охвата ультразвуковому исследованию из-за сложности самого исследования и наличия дорогостоящего оборудования.

По сравнению с рентгеновской компьютерной томографией другой метод исследования образований яичников — магнитно-резонансная компьютерная томография — не требует использования ионизирующего излучения и введения дополнительных контрактных средств. Широкая вариабельность плоскостей изображения, возможность качественной оценки структуры ткани, определения степени распространения опухолевого процесса, поражения лимфатических узлов обусловливает преимущества этого метода перед другими.

Сравнение результатов магнитно-резонансной томографии с результатами эхографии для диагностики опухолей и опухолевидных образований внутренних половых органов показало, что магнитно-резонансная томография повышает точность диагноза до 97 — 98%.

К одному из современных инвазивных методов визуализации опухолей и опухолевидных образований яичников относится лапароскопия. Диагностическая лапароскопия применяется в тех случаях, когда возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики опухоли или опухолевидного образования яичников, так как она дает возможность непосредственной визуальной оценки половых органов. При осмотре последних во время лапароскопии определяется исходная локализация образования, степень распространения патологического процесса, проводится дифференциальная диагностика между опухолями матки и ее придатков, между забрюшинными и яичниковыми образованиями. По данным различных авторов, точность диагностики опухолей яичников с помощью лапароскопии находится в пределах 70 — 100%. При этом максимальное число ошибочных заключений связано со спаечным процессом, который затрудняет или делает невозможным осмотр органов малого таза и получение материала для цито- и гистологического исследования.

Некоторые авторы отмечают, что лапароскопическая диагностика злокачественного процесса кистозных образований яичников достигает 100%, если при лапароскопии производить цитологическое исследование перитонеальной жидкости, пункцию и цистоскопию кист яичников. Указывается, что лапаромикроскопия отличается высокой разрешающей способностью и более информативна для раннего выявления рака яичников, чем обычная лапароскопия.

Лапароскопическую пункцию и пункцию под контролем ультразвукового исследования неопухолевых образований яичников рекомендуют ряд авторов . Они отмечают диагностическое и терапевтическое значение подобных пункций. Однако отмечен высокий процент рецидивов при пункции эндометриоидных кистозных образований яичников. опухоль яичник эхографический

Пункция жидкостных образований яичников под контролем эхографии позволяет провести дифференциальный диагноз между функциональными кистами и опухолями яичников в 93% случаев. Несмотря на это, отношение большинства исследователей к пункции и промываниям кистозных образований яичников отрицательное, так как такие процедуры могут ухудшить прогноз для больной.

В последнее десятилетие в лабораторную практику прочно вошли методыиммуноанализа, позволяющие определить специфические белки, синтезируемые опухолями различного генеза, так называемые опухолевые маркеры. Установлено 4 типа онкомаркеров: плацентарные антигены (хориогонин, лактоген, гликопротеин беременности); метаболические маркеры (термостабильная щелочная фосфатаза); онкофетальные антигены (альфа-фетопротеин, раковый эмбриональный антиген — СЕА); антигены мембранных структур опухолевых клеток (СА 125, СА 19 — 9, СА 15 — 5, СА 12 — 4, МСА). Наибольшее число исследований касается онкоантигенов, ассоциированных со структурами мембран опухолевых клеток.

При сравнительном исследовании трех маркеров рака яичников — СА 125, СА 19 — 9 и СЕА — наилучшим оказался СА 125.

Несмотря на высокую чувствительность определения СА 125 для диагностики рака яичников, исследования показали, что нормальное содержание СА 125 в сыворотке крови не является достоверным показателем отсутствия у больных рака яичников. Ряд авторов утверждает, что исследование СА 125 отмечено при воспалительных заболеваниях половых органов, при эндометриозе, при доброкачественных опухолях яичников. У больных с последними повышение уровня СА 125 в крови выявлено в 22% случаев. При этом концентрация СА 125 в крови не отражает характер доброкачественных изменений.

Исследование СА 125 в сыворотке крови дало ложноположительные результаты у 14,5% здоровых женщин. Поэтому большинство авторов рекомендуют определение СА 125 для прогнозирования течения и выявления рецидивов заболевания при раке яичников. Соотношение до- и послеоперационного уровня СА 125 коррелирует с вероятно оставшейся частью опухоли размером менее 2 см.

С целью снижения ложноположительных и ложноотрицательных результатов исследования опухолевых маркеров предлагается сочетанное исследование СА 125, СЕА, СА 19 — 9 и изоферментов ЛДГ: СА 125 — для неслизистых эпителиальных опухолей, СЕА — для слизистых опухолей и опухоли Крукенберга, ЛДГ — для дисгерминомы. Одновременное определение СА 125, СЕА, СА 19 — 9 позволило разработать способ дифференциальной диагностики эндометриоза и рака яичников путем построения «треугольников онкогенности». Улучшению дифференциальной диагностики злокачественного поражения от доброкачественного способствует применение ультразвукового исследования в сочетании с уровнем СА 125, плацентарных антигенов.

Многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что наиболее перспективными методами для дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями яичников могут стать биохимические и иммунологические методы исследования.

Литературные данные указывают, что из-за низкой специфичности такие методы биохимической диагностики, как гексокиназный тест, определение полиаминов, протеаз, фосфоинозитидов, сиаловых кислот, не находят широкого применения в диагностике опухолей яичников. Однако работы в этом направлении не прекращаются.

В последние годы появились сообщения о возможности использования в комплексной диагностике определения уровней малонового диальдегида, диеновых конъюгат, активности глутанионпероксидазы, общей антиоксидантной активности в плазме крови при эндометриозе и других опухолях яичников.

В настоящее время с целью уточнения патогенеза опухолей и опухолевидных образований яичников, совершенствования диагностики и ранней профилактики рака в клинической практике наряду с традиционными используются такие современные методы исследования, как цитоморфологические, морфометрические, гистохимические.

Одним из современных цитоморфологических методов диагностики и ранней профилактики рака является метод телевизионной компьютернойморфоденситометрии, основанной на комплексном оптико-геометрическом исследовании такого сложного для морфометрии и микроденситометрии субстрата, как интерфазный хроматин клеток. Созданный комплексный алгоритм исследования надмолекулярных перестроек интерфазного хроматина ядер включает специальные методы окрашивания и объединяет известные направления количественного анализа изображений в единый программный комплекс. В нем сочетаются основные классы параметров текстурного анализа. С использованием нового метода морфоденситометрии проведена фундаментальная работа, посвященная исследованиям высших (надмолекулярных) уровней упаковки интерфазного хроматина и роли его надмолекулярных перестроек в регуляции дифференцировки функциональной активности генома.

Таким образом, согласно данным литературы, современная диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников не может базироваться на одном каком-то методе исследования, а требует целого комплекса диагностических мероприятий для установления факта наличия яичникового образования на ранних стадиях развития и проведения дифференциальной диагностики доброкачественного или злокачественного процесса, а также определения возможного морфологического строения опухоли и уточнения истинной опухолевой или неопухолевой природы образований яичников.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector