Акушерские кровотечения признаки лечение причины формы диагностика

Акушерские кровотечения

Акушерскими называют кровотечения из родовых путей, возникающие во время беременности, родового акта и раннего послеродового периода. По разным данным, они наблюдаются в 4–12% случаев от всех беременностей.

Акушерские кровотечения всегда представляют серьезную угрозу жизни и здоровью женщины, в структуре материнской смертности они занимают первое место.

Причины

В первом триместре беременности к кровотечению могут привести:

• шеечная беременность;
• пузырный занос;
• неразвивающаяся беременность;
• самопроизвольный выкидыш;
• некоторые патологии шейки матки (рак, полипы).

Во второй половине беременности причинами акушерских кровотечений становятся:

• преждевременная отслойка плаценты;
• предлежание плаценты;
• разрыв матки.

Причины акушерских кровотечений, возникающих во время родового акта:

• разрыв шейки матки;
• разрыв тела матки;
• преждевременная отслойка плаценты;
• частичное истинное или плотное прикрепление плаценты;
• остатки плацентарной ткани в маточной полости;
• спазм зева с ущемлением последа.

В раннем послеродовом периоде наиболее частой причиной акушерского кровотечения является гипотония матки, то есть ее недостаточное сокращение. Факторы риска по развитию гипотонического маточного кровотечения:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
• гестоз;
• многоплодие;
• многоводие;
• крупный плод.

В послеродовом периоде акушерские кровотечения нередко бывают обусловлены травмами родовых путей. В таком случае выполняют ушивание разрывов.

В зависимости от причины, акушерские кровотечения можно условно разделить на несколько видов:

1. Связанные с недостаточным тонусом матки.
2. Связанные с нарушениями свертывающей способности крови.
3. Связанные с задержкой в полости матки эмбриона или плацентарных тканей.
4. Связанные с травматическими повреждениями матки и (или) родовых путей.

Стадии

По объему потерянной крови акушерские кровотечения бывают нескольких стадий:

1. Острая кровопотеря.
2. Синдром массивной кровопотери.
3. Геморрагический шок.

Признаки

Основной признак акушерского кровотечения – истечение крови из половых путей женщины. Для акушерских кровотечений характерно внезапное и резкое начало, они быстро приобретают массивный характер, нередко сочетаясь с болевым синдромом.

На фоне кровопотери у женщин ухудшаются гемодинамические показатели, развивается циркуляторная и анемическая гипоксия. Это проявляется следующими признаками:

• бледность кожных покровов;
• резкая слабость;
• тошнота;
• холодный пот;
• снижение артериального давления;
• тахикардия;
• одышка;
• снижение диуреза.

С целью профилактики развития акушерского кровотечения беременной важно своевременно стать на учет и проводить все необходимые обследования.

По мере увеличения объема кровопотери выраженность симптомов усиливается. Нарушается сознание – вплоть до полной его утраты.

Акушерские кровотечения нередко приводят к развитию коагулопатии по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), что сопровождается массивным кровотечением, угрожающим жизни женщины. Отличием коагулопатических кровотечений от других типов является то, что вытекающая из половых путей кровь образует очень рыхлые сгустки или не образует их совсем.

Диагностика

Диагностика акушерских кровотечений направлена на выяснение их причины, но при этом требуется экстренная медицинская помощь. Обычно диагностика проводится по следующему алгоритму:

1. Сбор анамнеза. Врач уточняет, когда возникло кровотечение, что предшествовало его появлению, каковы объем кровопотери до начала осмотра и особенности течения беременности.
2. Вызов лаборанта для забора крови. Срочно определяются группа крови и Rh пациентки, уровень гемоглобина, время свертывания крови, делается коагулограмма.
3. Общий осмотр, в том числе измерение артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхания.
4. Наружный гинекологический осмотр. Осматривают наружные половые органы, через переднюю брюшную стенку пальпируют матку, оценивая ее размеры и состояние тонуса миометрия.
5. Осмотр в зеркалах. При помощи влагалищного зеркала гинеколог осматривает влагалище и шейку матки на предмет их возможных повреждений, а также наличия новообразований цервикального канала.
6. УЗИ матки. В ходе исследования у беременных определяют состояние плода и расположение плаценты, выявляют ее возможную преждевременную отслойку. В послеродовом периоде УЗИ позволяет обнаружить задержку в полости матки долек плаценты или плодных оболочек.
7. Кардиотокография. Метод позволяет оценить состояние плода.

Лечение

Основной задачей терапии акушерского кровотечения являются осуществление надежного гемостаза, спасение жизни женщины и, по возможности, плода. Беременная должна быть госпитализирована в стационар. Ей обеспечивают строгий постельный режим и тщательное врачебное наблюдение.

Консервативная терапия при акушерском кровотечении, возникшем на любом сроке беременности и в любом периоде родов, направлена на лечение основной патологии, вызвавшей кровотечение. Помимо того, проводится активная коррекция последствий массивной кровопотери.

Акушерские кровотечения всегда представляют серьезную угрозу жизни и здоровью женщины, в структуре материнской смертности они занимают первое место.

Если акушерское кровотечение возникло при недоношенной беременности и при этом, по данным объективных исследований, состояние плода не пострадало, терапия направлена как на остановку кровотечения, так и на сохранение беременности. Она включает в себя назначение:

• токолитиков;
• общеукрепляющих препаратов;
• ангиопротекторов;
• средств, влияющих на реологию крови;
• седативных препаратов.

При массивной кровопотере, вызванной преждевременной отслойкой плаценты, может возникнуть необходимость в переливании цельной крови, эритроцитарной массы, плазмы.

Если акушерское кровотечение возникло в последнем триместре беременности или в начальном периоде родового акта, в некоторых случаях для его остановки прибегают к экстренному кесареву сечению. Показаниями являются:

• полное предлежание плаценты;
• преждевременная отслойка плаценты, сопровождающаяся массивным кровотечением;
• рак шейки матки;
• разрыв тела матки.

Для остановки акушерского кровотечения, возникшего в послеродовом периоде, проводят:

• введение сокращающих матку лекарственных препаратов (утеротоников);
• ручное обследование полости матки с удалением оставшейся плаценты и плодных оболочек;
• массаж тела матки на кулаке.

Если остановить кровотечение консервативными методами не удается, ради спасения жизни женщины прибегают к удалению матки.

При сильном акушерском кровотечении во время беременности или родов сначала делают кесарево сечение, после чего выполняют перевязку маточных артерий. Если это не приводит к должному клиническому эффекту, проводят ампутацию или экстирпацию матки.

Согласно статистике, акушерские кровотечения наблюдаются в 4-12% случаев от всех беременностей.

Показаниями к удалению матки в послеродовом периоде являются:

• матка Кувелера;
• невозможность достичь гемостаза консервативными методами.

В послеродовом периоде акушерские кровотечения нередко бывают обусловлены травмами родовых путей. В таком случае выполняют ушивание разрывов.

Профилактика

Профилактика возникновения акушерских кровотечений включает следующие мероприятия:

• обследование и лечение выявленных гинекологических и соматических заболеваний у женщины на этапе планирования беременности;
• ранняя постановка беременной женщины на учет;
• регулярное плановое посещение беременной участкового акушера-гинеколога;
• своевременная диагностика и лечение любых осложнений беременности (угрозы самопроизвольного прерывания, плацентарной недостаточности, гестоза, артериальной гипертензии);
• контроль уровня глюкозы в крови;
• рациональное питание беременной женщины;
• регулярные занятия лечебной физкультурой;
• рациональное ведение родов.

Последствия и осложнения

Прогноз при акушерском кровотечении, особенно массивном, всегда серьезен. Наиболее часто его осложнениями являются:

• гипоксия плода;
• внутриутробная смерть плода;
• развитие матки Кувелера;
• развитие ДВС-синдрома;
• геморрагический шок;
• острая почечная недостаточность;
• синдром Шихана;
• смерть женщины.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Согласно исследованиям, женщины, выпивающие несколько стаканов пива или вина в неделю, имеют повышенный риск заболеть раком груди.

Средняя продолжительность жизни левшей меньше, чем правшей.

Стоматологи появились относительно недавно. Еще в 19 веке вырывать больные зубы входило в обязанности обычного парикмахера.

Если улыбаться всего два раза в день – можно понизить кровяное давление и снизить риск возникновения инфарктов и инсультов.

Для того чтобы сказать даже самые короткие и простые слова, мы задействуем 72 мышцы.

Американские ученые провели опыты на мышах и пришли к выводу, что арбузный сок предотвращает развитие атеросклероза сосудов. Одна группа мышей пила обычную воду, а вторая – арбузный сок. В результате сосуды второй группы были свободны от холестериновых бляшек.

Каждый человек имеет не только уникальные отпечатки пальцев, но и языка.

Кариес – это самое распространенное инфекционное заболевание в мире, соперничать с которым не может даже грипп.

Упав с осла, вы с большей вероятностью свернете себе шею, чем упав с лошади. Только не пытайтесь опровергнуть это утверждение.

Большинство женщин способно получать больше удовольствия от созерцания своего красивого тела в зеркале, чем от секса. Так что, женщины, стремитесь к стройности.

Во время работы наш мозг затрачивает количество энергии, равное лампочке мощностью в 10 Ватт. Так что образ лампочки над головой в момент возникновения интересной мысли не так уж далек от истины.

Существуют очень любопытные медицинские синдромы, например, навязчивое заглатывание предметов. В желудке одной пациентки, страдающей от этой мании, было обнаружено 2500 инородных предметов.

Вес человеческого мозга составляет около 2% от всей массы тела, однако потребляет он около 20% кислорода, поступающего в кровь. Этот факт делает человеческий мозг чрезвычайно восприимчивым к повреждениям, вызванным нехваткой кислорода.

В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.

Согласно исследованиям ВОЗ ежедневный получасовой разговор по мобильному телефону увеличивает вероятность развития опухоли мозга на 40%.

Каждый из нас слышал истории о людях, которые никогда не чистили зубы и не имели при этом проблем. Так вот, скорее всего, эти люди либо не знали о наличии у себ.

Акушерские кровотечения: причины и принципы лечения

К сожалению, акушерские кровотечения всегда считались одной из основных причин смертности женщин после родов. Именно поэтому важно учитывать возможность возникновения осложнений беременности, чтобы можно было оказать грамотную помощь.

Акушерские кровотечения

Зачастую при беременности, родах, а также в послеродовой период могут возникать различного рода осложнения. Одним из них являются акушерские кровотечения. В гинекологии под этим термином подразумевают любые кровянистые сильные выделения из половых путей с момента зачатия и до позднего послеродового периода.

Классификация акушерских кровотечений

Подобная проблема классифицируется по различным принципам. Акушерское кровотечение отличается причинами, которые его спровоцировали, а также объемом потерянной крови. Среди проблем, классифицируемых по первому принципу, можно выделить кровотечения, возникающие:

• в первой половине беременности;
• во второй половине беременности;
• в самом начале родов;
• в середине родового процесса;
• в заключительной стадии;
• после родов;
• через несколько дней после родоразрешения.

Кроме того, можно классифицировать акушерские кровотечения по объему потерянной крови. Они подразделяются на такие виды, как:

• острая потеря крови;
• синдром массивной потери крови;
• геморрагический шок.

В зависимости от имеющихся нарушений и того, в каком именно периоде они происходят, подбирается методика проведения лечения.

Кровотечения в первом триместре беременности

Основными причинами возникновения кровотечений в первые месяцы беременности считаются:

• выкидыши;
• пузырный занос;
• шеечная беременность;
• патология шейки матки.

При выкидышах у женщины основными симптомами считаются интенсивный болевой синдром и сильная кровопотеря. При угрозе выкидыша кровянистые выделения незначительные, а боли отсутствуют или имеют ноющий тупой характер. Самопроизвольный аборт может быть полным или неполным. От этого во многом зависит надобность и способ оказания врачебной помощи.

Кроме того, кровотечение может возникать при такой проблеме, как пузырный занос. Эта патология характеризуется тем, что ворсинки хориона превращаются в пузырьки, содержащие эстроген. В группе риска находятся женщины с воспалениями половых органов, а также гормональными нарушениями. Лечение в таком случае достаточно сложное и зависит во многом от степени поражения полости матки.

Шеечная беременность прерывается в основном до 12 недель. В группу риска входят женщины с воспалительными заболеваниями, патологиями шейки матки, а также нарушениями менструального цикла. Имеет большое значение чрезмерная подвижность оплодотворенной яйцеклетки не в полости матки, а в шеечном канале. Кровотечения в таком случае достаточно обильные, так как нарушается структура крупных сосудов матки.

Полипы цервикального канала также могут быть причиной возникновения кровотечений, однако они незначительные. При большом разрастании полипов кровотечение может усиливаться, поэтому важно своевременное оказание помощи при акушерских кровотечениях.

Злокачественные опухоли матки встречаются во время беременности редко, так как это заболевание характерно в основном для женщин старше 40 лет. Лечение проводится после родов. Если срок небольшой, то показано полное удаление матки. Кроме того, кровотечение может быть связано с внематочной беременностью. В результате расположения эмбриона в трубах может быть разрыв матки.

Кровотечения во второй половине беременности

Могут также возникать кровотечения во втором и третьем триместре беременности. Их основными причинами являются:

• предлежание плаценты;
• отслойка плаценты;
• разрыв матки.

В группу риска входят женщины, ранее перенесшие воспалительные заболевания, с пороками развития матки, а также гипоплазией половых органов. Нарушения в основном происходят, если плацента располагается прямо по передней стенке матки. Во второй половине беременности к основным причинам возникновения кровотечения может относиться разрыв стенок матки в результате наличия рубцов после проведения оперативного вмешательства, кесарево сечение или наличие пузырного заноса. При разрыве матки, как правило, ситуация заканчивается летально. Кроме кровотечения наблюдаются также и достаточно сильные болезненные ощущения.

Послеродовые кровотечения

Достаточно часто наблюдаются акушерские кровотечения при родах и в раннем послеродовом периоде. Многие женщины сразу же начинают паниковать, так как не представляют себе, сколько будет продолжаться такое состояние, и что именно считается нормой, а что относится к патологиям. Кровотечения в период родов возникают в основном по причине:

• разрыва шейки матки;
• разрыва матки;
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Из-за разрыва шейки матки могут быть очень обильные кровотечения. Это случается по причине того, что разрыв может доходить до свода влагалища или даже затрагивать нижнюю стенку матки. В группе риска находятся женщины с нарушением родовой деятельности, крупным плодом, а также при использовании определенных медикаментозных средств. Разрыв шейки матки может проявляться в виде интенсивных кровянистых выделений. Это в основном бывает у женщин со стремительными родами. Окончательный диагноз доктор ставит при обследовании родовых путей.

В первом периоде родов может возникать ПОНРП, что характеризуется сильными болями в области матки, не совпадающими со схватками. В таком случае матка не расслабляется или недостаточно хорошо расслабляется, а также появляются крупные кровянистые сгустки. Это состояние в основном диагностируется у женщин с дискоординацией родовой деятельности, при введении некоторых медикаментозных препаратов, наличии гипертонии. У них может быть очень быстрое родоразрешение.

При разрыве матки доктор может диагностировать недостаточно сильные схватки, в то время как женщину беспокоят интенсивные боли. В таком случае появляются очень сильные кровянистые выделения из влагалища, а также возможна гипоксия плода. При появлении таких признаков проводится кесарево сечение.

Могут наблюдаться акушерские кровотечения в послеродовом периоде, возникающие по таким причинам, как:

• сложные роды;
• крупный плод;
• многоплодие;
• многоводие.

Может возникать кровотечение и в поздний послеродовый период, именно поэтому перед выпиской доктор проводит тщательный осмотр роженицы на предмет разрывов и других нарушений, а также дает рекомендации относительно продолжительности и особенностей послеродового периода. В норме достаточно сильные кровянистые выделения наблюдаются на протяжении нескольких дней после родов, до того момента, пока поврежденная ткань слизистой матки не заживет. Сильные послеродовые кровотечения относятся к очень опасным осложнениям, что может привести к смерти роженицы. Тяжесть кровотечения во многом зависит от количества потерянной крови. Подобное состояние требует незамедлительной реанимации.

Причины акушерских кровотечений

Перед тем как проводить лечение, нужно установить, какие именно причины спровоцировали подобное нарушение. Довольно часто наблюдаются акушерские кровотечения. Помощь в таком случае оказывается в зависимости от провоцирующих факторов, которые в каждом периоде беременности и родовой деятельности отличаются. Большая кровопотеря может быть очень опасной для самой женщины и для плода. В первой половине беременности кровотечения возникают по причине внематочного оплодотворения или выкидыша. Во втором или третьем триместре кровотечение может наблюдаться из-за преждевременного отхождения плаценты.

• ворсинки плаценты врастают в матку;
• отдельные участки плаценты остаются в полости матки;
• травмируются родовые пути.

Кровотечение, которое наблюдается в послеродовой период, может быть связано с пониженным тонусом матки. При этом она не сокращается, а значит, кровь не останавливается. Также проблема может быть и в плохой свертываемости крови.

Симптомы акушерских кровотечений

Кровотечение может быть внутренним, наружным или комбинированным. Наружное кровотечение наблюдается при отслойке плаценты и раскрытии шейки матки. ПОНРП с образованием гематомы характеризуется внутренним кровотечением. Комбинированное кровотечение может возникать при боковой отслойке плаценты с незначительным открытием цервикального канала.

Неотложная помощь при акушерских кровотечениях должна быть обязательно оказана при возникновении первых признаков, таких как:

• кровянистые выделения из влагалища, независимо от их объема и характера;
• боли в области матки;
• головокружение, бледность кожи, слабость, обморок;
• снижение давления;
• изменение сердечного ритма у плода.

Проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. Если матка не реагирует на лечебные манипуляции, то кровотечение в таком случае очень сильное и может носить волнообразный характер. Периодами оно несколько затихает под действием препаратов. Кроме того, у женщины наблюдается чрезмерная бледность кожи, тахикардия, гипотония.

Объем потери крови до 0,5 % от массы роженицы считается физиологически допустимым, а при увеличении этого объема происходят опасные изменения в организме, поэтому важно своевременно устранить проблему. В послеродовом периоде женщину должны насторожить слишком сильные и продолжительные лохии с большими сгустками, а также тянущие боли внизу живота.

Проведение диагностики

Алгоритм лечения акушерских кровотечений составляется только после проведения комплексной диагностики. Постановка диагноза начинается с опроса пациентки, чтобы определить продолжительность кровотечения и его характер. Затем доктор приступает к сбору анамнеза, чтобы выяснить, какие были заболевания, как протекала беременность и роды.

Вместе с тем проводится осмотр женщины, измеряется пульс, артериальное давление, осматривается матка. При этом нужен гинекологический осмотр с помощью зеркал, ощупывание матки для определения напряжения мышц. В качестве дополнительного исследования проводится УЗИ, чтобы определить, есть ли отслойка плаценты, как расположена пуповина и не нарушена ли целостность матки. Важно очень четко выстроить алгоритм. Акушерское кровотечение очень опасно для женщины и ребенка, поэтому требуется оказание незамедлительной помощи.

Оказание первой помощи

Обязательно требуется неотложная помощь при акушерских кровотечениях, так как подобное состояние может быть критичным и провоцирует множество различных осложнений. При наличии кровотечений женщину обязательно помещают в стационар для наблюдения и лечения. Транспортировка должна проводиться только в положении лежа. В случае выкидыша и значительной кровопотери неотложная помощь подразумевает под собой устранение геморрагического шока. Препараты вводятся внутривенно до момента поступления пациентки в стационар. При полном выкидыше вводятся средства, способствующие сокращению матки, внутривенно.

Если наблюдается акушерское кровотечение, протокол неотложной помощи при внематочной беременности подразумевает введение медикаментозных препаратов, которые помогают устранить симптомы геморрагического шока. Вместе с тем женщине проводят ингаляции кислорода. Терапия путем введения глюкокортикоидов проводится только по показаниям. Пациентке показана срочная госпитализация в стационар, при этом транспортировка осуществляется в положении лежа. Во время транспортировки поддерживается давление на уровне 80-100 мм рт. ст. При очень сильной кровопотере госпитализация проводится реанимационно-хирургической бригадой.

Кроме того, при предлежании плаценты или ее отслойке проводится госпитализация в стационар и последующее комплексное лечение. Отметим, что любые другие проблемы и патологии, провоцирующие кровотечение, требуют наблюдения доктора, поэтому беременную обязательно госпитализируют в стационар.

Лечение акушерских кровотечений

Сильные кровопотери могут спровоцировать множество различных нарушений и осложнений. При лечении акушерских кровотечений изначально нужно прекратить кровопотерю и устранить угрозу для женщины и ребенка. Беременной обязательно показан полный покой, ограничение физической активности и пребывание в стационаре. Комплекс проведения терапии подбирается сугубо индивидуально и в зависимости от того, на каком сроке началось кровотечение. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях разработан Министерством здравоохранения и он обязательно должен соблюдаться докторами при поступлении пациентки на стационар.

Проведение профилактики

Профилактика акушерских кровотечений сводится к соблюдению нескольких важных принципов. Прежде всего, нужно планировать беременность, своевременно встать на учет и регулярно посещать доктора. Также следует вовремя проводить лечение имеющихся заболеваний половых органов. При надобности необходимо подобрать комплекс лечебной физкультуры. В процессе родов нужно вести себя правильно, учитывая все рекомендации доктора, а также оценить показания и противопоказания.

Чтобы предупредить возникновение кровотечений в послеродовый период, нужно соблюдать такие правила:

• кормить ребенка грудью по требованию;
• следить за мочевым пузырем;
• лежать на животе;
• прикладывать холод к нижней части живота.

Все эти меры профилактики помогут избежать возникновения кровотечения и улучшить самочувствие женщины.

Осложнения и последствия кровотечения

Могут быть достаточно опасные осложнения и последствия кровотечений. К таковым можно отнести:

• гипоксию плода;
• смерть плода;
• кровоизлияния в толщу стенок матки;
• геморрагический шок;
• смерть матери.

Кроме того, к осложнениям относятся тяжелые нарушения свертывания крови с образованием множества тромбов и возникновением кровотечений. Также может быть недостаток кровоснабжения, нарушение работы эндокринной системы и отсутствие выработки гормонов.

Акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения — это выделение крови из наружных половых путей на любом сроке беременности, во время родов и в послеродовом периоде.

Чаще всего кровотечения возникают во втором и третьем триместрах беременности.

Из-за увеличенного кровообращения матки во время беременности акушерские кровотечения часто носят стремительный и массивный характер и требуют безотлагательного начала лечения, так как представляют опасность для жизни плода и матери.

Симптомы акушерского кровотечения

• Кровянистые выделения из половых путей различного объема. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения.
• Боли в области беременной матки и в нижних отделах живота.
• Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, обморок.
• Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
• Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин).

Формы

Причины

Врач акушер-гинеколог поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
• Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
• Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяется форму матки, напряженность ее мышечного слоя, расположение и размеры плода.
• Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки), разрывов.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет определить расположение плаценты (детского места), обнаружить отслойку плаценты от стенки матки, определить ее площадь, расположение пуповины, целостность стенок матки.
• Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и мышечных сокращений матки) — метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы.

Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором – любое акушерское кровотечение требует скорейшего начала лечения.

Лечение акушерского кровотечения

Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери и плода.

Беременной женщине должны быть обеспечены:

• покой;
• строгий постельный режим;
• динамическое наблюдение врача в стационаре.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

• лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
• остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
• борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).

При возникновении кровотечения при недоношенном сроке беременности и хорошем самочувствии плода должны применяться:

• токолитики (препараты, расслабляющие матку);
• препараты, улучшающие реологические (текучие) свойства крови;
• ангиопротекторы (препараты, защищающие сосуды);
• общеукрепляющие препараты (стимулирующие синтез (производство) белков, стабилизирующие мембраны клеток (делающие клетки более устойчивыми к внешней среде));
• препараты, уменьшающие нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы).

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

• переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
• механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).

При кровотечении во время третьего триместра беременности и родов оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения показано при:

• тяжелой степени тяжести состояния матери при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (детское место отделяется от матки до рождения ребенка);
• предлежании плаценты (плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев (выход из полости матки));
• раке шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки) при доношенном сроке;
• разрыве матки (нарушение целостности стенки матки).

При кровотечениях в послеродовом периоде должны быть выполнены:

• введение утеротоников (препараты, стимулирующие мышечное сокращение матки и тем самым способствующие остановке кровотечения);
• ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия неотделившихся частей плаценты);
• массаж матки (врач вводит одну руку в полость матки, а вторую кладет на живот родившей женщины и выполняет массирующие движения, тем самым стимулируя сокращение мышечного слоя матки);
• ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки).

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить кровотечение. Показаниями для такой операции являются:

• во время беременности или родов – невозможность остановить кровотечение. В этом случае сначала выполняется кесарево сечение, плод извлекают из матки, предпринимаются очередные попытки остановить кровотечение (путем перевязки сосудов, питающих матку). В случае продолжающегося кровотечения матку требуется удалить в интересах спасения жизни матери;
• в послеродовом периоде:
  • невозможность остановить кровотечение консервативными методами,
  • пропитывание маточной стенки кровью (матка Кувелера);

В случае, если причинами кровотечения в послеродовом периоде являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности).

Осложнения и последствия

• Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок плаценты).
• Внутриутробная гибель плода.
• Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
• Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
• Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
• Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
• Смерть матери.

Профилактика акушерского кровотечения

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

• Авторы

« Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» под редакцией В.И. Кулакова. – М.:« ГЭОТАР-Медиа», 2007 г.
« Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство» под ред. В.Н. Серова. – М: « ГЭОТАР-Медиа», 2011.
« Акушерство: национальное руководство» под ред. Э.К. Айламазяна. – М.: « ГЭОТАР-Медиа», 2013.

Что делать при акушерском кровотечении?

• Выбрать подходящего врача акушер-гинеколог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

Акушерские кровотечения при беременности

В гинекологии, под акушерскими кровотечениями будут пониматься любые кровянистые выделения из половых путей с самого начала родов и до послеродового периода. Согласно статическим данным, наиболее часто, кровотечения регистрируются во втором и третьем триместре или в самих родах.

За счёт анатомо-физиологических особенностей, кровотечения будут стремительными и массивными, что и объясняет необходимость немедленного оказания помощи. Иначе, кровотечения могут стать угрозой для как будущей мамы, так и малыша.

Причины

Все факторы, способствующие развитию состояния, будут напрямую связаны со сроком гестации или периода родов. Так, до 14 недель гестации, причина кроется в самопроизвольном аборте, внематочной беременности, пузырном заносе. Эрозия и рак шейки матки, полипы – также одна из причин. С 14 недель беременности спровоцировать кровотечение может отслойка и предлежание плаценты.

В первые два периода родоразрешения, кровотечения открываются по причине преждевременной отслойки плаценты, её предлежания. Особенно опасным состоянием будет разрыв матки и травмы её шейки.

Различные травмы в третьем периоде родов, нарушения отхождения плаценты, слабое сокращение матки, будет препятствовать остановке кровотечения, собственными силами организма, и его усиления.

Кроме того, необходимо указать и о предрасполагающих факторах. До наступления беременности предрасполагающим фактором станет наличие хронического воспаления придатков матки, наличие папиллом и полипов. Скачки давления, его стойкое повышение, нарушение в свёртывающей системе крови, тяжёлый гестоз, плацентарная недостаточность, механическая травма, крупный плод.

Симптомы

Главным симптомом патологии – будут выделения, различной степени интенсивности. Кроме кровотечения, характерно формирование болей внизу живота, резкая слабость, бледность, обмороки, головокружение. Резко снижается артериальное давление (АД). Меняется и состояние плода – снижается сердечный ритм, он ускоряется или замедляется.

В клинической практике, различают несколько степеней тяжести кровотечений:

• лёгкая – снижение АД, но в незначительной степени, учащение пульса;
• средняя – АД существенно снижается, учащается пульс, выступает холодный пот;
• тяжёлая – резко снижается АД, пульс учащается, но плохо ощутим, сознание помутняется;
• крайне тяжёлая – резко снижается АД, учащается пульс, утрачивается сознание.

Диагностика акушерских кровотечений при беременности

Постановка диагноза начинается с опроса и выяснения жалоб, особенно важно, выяснить, как давно оно началось. В дальнейшем, доктор приступает к анализу акушерского анамнеза – какие есть или были хронические заболевания, были ли оперативные вмешательства, как протекала беременность, как протекают роды.

Практически одновременно с этим проводят общий осмотр будущей мамы, измеряют АД, пульс и проводят осмотр матки. Также необходим гинекологический осмотр при помощи рук (ощупывают матку, определяют напряжённость мышечного слоя), осмотр при помощи зеркал.

В качестве дополнительных, но обязательных методов исследования необходимо УЗИ, позволяющие оценить есть ли отслойка плаценты, как расположена пуповина, нарушена ли целость матки. Необходимо отслеживать состояние плода, при помощи кардиотокографии.

Диагностирование патологии должно занимать непродолжительное время, ведь такое состояние требует немедленного оказания первой помощи.

Осложнения

Все последствия кровотечений довольно серьёзные, и всё будет зависеть от их интенсивности. Если кровотечение не столь обширно, то в первую очередь страдает плод – формируется гипоксия. При более серьёзных кровотечениях, последствия могут быть крайне печальными – гибель плода, геморрагический шок, смерть роженицы.

Лечение

Что можете сделать вы

Первая помощь при кровотечении – своевременное обращение за помощью. Если кровотечение открылось в период беременности – срочно вызывайте скорую помощь, и направляйтесь в стационар. До приезда скорой помощи необходимо сохранять спокойствие и прилечь. Все лечение может проводиться только в стационаре, и во многом будет зависеть от его степени и срока беременности.

Что делает врач

Основная цель лечения – купировать кровопотерю и устранить угрозу для жизни мамы и плода. Будущей маме необходим покой, ограничение физической активности, наблюдение докторами в условиях клиники.

Весь комплекс лечения назначается в зависимости от того, на каком сроке открылось кровотечения. При формировании кровотечений на ранних сроках гестации, назначаются токолитики, препараты, стимулирующие вязкость крови, общеукрепляющие и седативные препараты. Методы интенсивной терапии показаны в случае тяжёлого состояния будущей мамы или плода. По показаниям проводят переливание крови, ИВЛ.

В третьем триместре, при формировании кровотечений, показано оперативное родоразрешение. Показаниями может стать крайне тяжёлое состояние беременной, отслойка плаценты, предлежание плаценты, рак шейки матки, её разрыв.

При формировании кровотечений в родах, объем лечения может быть разнообразным, от использования лекарственных препаратов, до удаления матки, выполняемое с целью сохранения жизни мамы.

Профилактика

Все профилактические мероприятия сводятся к соблюдению нескольких принципов. В первую очередь, необходимо планировать беременность, своевременно встать на учёт по беременности, и регулярно посещать ведущего врача. Необходимо своевременно лечить все акушерские патологии и следить за всеми необходимыми показателями.

По рекомендации специалистов необходимо подобрать комплекс лечебной физкультуры, это может быть йога, занятия в бассейне. В процессе родов, необходимо вести их рационально, оценить все показания и противопоказания к оперативному или естественному родоразрешению, и ни в коем случае нельзя их расширять.

Акушерство

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ — это кровотечения из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции. Они занимают одно из первых мест в структуре причин материнской и перинатальной смертности. Частота этих кровотечений имеет постоянную тенденцию к снижению, но еще остается достаточно высокой (от 5—10% от общего числа родов в 60-х годах XX в. до 2— 3% в настоящее время).

Классификация.

1. По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям:

• в 1-ю половину беременности: патология и варианты прерывания беременности — начавшийся и неполный аборты, пузырный занос, внематочная беременность; полипы, эрозии и опухолевые заболевания шейки матки; варикозное расширение вен влагалища и шейки матки;
• во 2-ю половину беременности: кроме перечисленных выше причин маточные кровотечения обусловлены предлежанием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
• в 1-м периоде родов: предлежания и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; повреждения шейки и тела матки;
• во 2-м периоде родов: те же причины, что и в первом периоде; чаще разрывы матки и других половых органов;
• в 3-м периоде родов: патология прикрепления и отделения плаценты; нарушения рождения последа; травмы родовых путей и разрывы матки;
• в раннем послеродом периоде: нарушения сократительной способности матки и коагулирующих свойств крови; разрывы матки и повреждения родовых путей;
• в позднем послеродовом периоде: остатки плаценты.

2. По объему кровопотери выделяются стадии: острой кровопотери, синдрома массивной кровопотери, геморрагического шока.

В зависимости от объема кровопотери выделяют четыре степени тяжести:

• I — объем кровопотери до 15%, сопровождается лишь тахикардией;
• II — объем кровопотери составляет 20—25% общей крови, наряду с тахикардией проявляется ортостатическая гипотензия;
• III — объем кровопотери до 30— 35%, приводит к увеличению ЧСС, артериальной гипотензии и олигурии;
• IV — объем кровопотери более 35—40%, кроме перечисленных симптомов сопровождается коллапсом (срезкой гипотензией), нарушением сознания (вплоть до его потери) и опасна для жизни.

При акушерских кровотечениях нередко возникают коагулопатии по типу синдрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Предлежание плаценты. При физиологическом течении во время беременности в 1-м и 2-м периодах родов кровотечения из половых путей не наблюдается. Наиболее частая причина, приводящая к кровотечениям в эти сроки, — патология имплантации и последующего прикрепления плаценты. В норме она располагается в верхних отделах тела матки (у дна, задней и передней стенок). Расположение плаценты в нижнем полюсе матки с вовлечением перешейка или шейки считается патологическим и называется предлежанием плаценты (placenta praevia). Частота предлежания плаценты колеблется от 0,2 до 0,7%.

Патоморфологическая классификация.

1. Центральное предлежание плаценты: она полностью закрывает внутренний зев даже при раскрытии его на 3—4 см. Оболочки не определяются и при значительном (3— 4 см) открытии зева.
2. Боковое предлежание плаценты: внутренний зев она закрывает частично, а рядом определяются оболочки при раскрытии зева на 2—3 см.
3. Краевое предлежание плаценты: низко прикрепленная плацента граничит своим краем с внутренним зевом и лишь частично прикрывает его.
4. Низкое прикрепление плаценты: внутренний зев свободен, но при влагалищном исследовании достигается край плаценты (до 2—3 см от внутреннего зева).
5. Шеечное предлежание плаценты: когда она развивается в стенке цервикального канала.
6. Перешеечно-шеечное предлежание: плацента прикрепляется одновременно к перешейку и шейке.

С клинических позиций удобна классификация, согласно которой различают полное и частичное предлежания плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) является второй по частоте причиной акушерских кровотечений во время беременности и родов. ПОНРП всегда представляет угрозу здоровью, жизни беременной, роженицы и особенно плода в связи с кровотечением. Показатели материнской смертности при ПОНРП, по данным литературы, остаются довольно высокими — от 1,6 до 15,6%. Перинатальная смертность при ПОНРП сохраняется в пределах 20—40%. Отслойка плаценты как во время беременности, так и в течение I и U периодов родов, независимо от того, где она прикрепляется к стенкам матки, считается преждевременной. Частота ПОНРП, требующей неотложной помощи, составляет 0,3—0,5%. В отличие от предле-жания плаценты ПОНРП обычно возникает в более поздние сроки беременности, с началом родов, свыше 90% детей имеют массу более 1500 г.

Третий период родов всегда сопровождается кровопотерей, которую в объеме до 250 мл принято считать физиологической. Было также установлено, что кровопотеря в объеме до 0,5% от массы тела женщины (400—500 мл) компенсируется, а гематологические и гемодинамические показатели остаются в пределах нормы, что дало основание определить ее как допустимую. Патологической принято считать кровопотерю в объеме более 0,5% от массы тела женщины. Причины патологической кровопотери в последовом периоде: нарушение механизмов отделения плаценты (плотное ее прикрепление и истинное приращение); нарушение процессов изгнания последа (вследствие несостоятельности сократительной функции матки или ее спазма); разрывы матки и мягких родовых путей — шейки матки, стенок влагалища, промежности. Параллельно с изложенными вмешательствами при всех осложнениях III периода родов проводится ин-фузионная терапия, зависящая от объема кровопотери. При небольшой кровопотере можно ограничиться лишь введением уте-ротонических средств (окситоцина), а при значительной показаны гемотрансфузия и переливание кровезамешающих растворов. Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены: задержкой в матке частей последа (кусочков плаценты, плодных оболочек), нарушением сократительной способности матки (гипотония, атония), патологией свертывающей системы крови (врожденной или приобретенной), разрывами матки и родовых путей. Кровотечения в раннем послеродовом периоде, обусловленные нарушением сократительной способности матки, считаются наиболее частыми (до 1,0—1,5%). Выделяют два их вида: гипотония, когда сократительная способность и тонус матки недостаточны; атония — полная потеря тонуса и сократительной деятельности матки. Все причины и факторы, способствующие нарушению сократительной деятельности матки, могут приводить к гипотонии и атонии матки в послеродовом периоде. По времени возникновения их можно разделить на группы: до наступления беременности, в течение беременности и в период родов. Такая классификация причин и факторов риска патологии сократительной деятельности матки способствует своевременному поэтапному прогнозированию маточных послеродовых кровотечений, рациональной профилактике и правильному лечению. Клиническая картина маточных кровотечений в послеродовом периоде вследствие гипотонии и атонии матки характеризуется волнообразным течением. Возможно небольшое наружное кровотечение или даже его отсутствие при закрытии шейки матки или влагалища сгустками крови. Кровь скапливается и растягивает матку, как мешок с дряблыми стенками.

Симптомы

Характеризуется кровотечением, обусловленным отслойкой предлежащей плаценты от стенок матки. Имеется ряд косвенных симптомов, определяющихся до кровотечения. К ним относятся: высокое стояние над входом в малый таз предлежащей части плода, аномалии положения плода (поперечное, косое, неустойчивое), разгибательные варианты стояния головки, задержка развития плода, Кровотечения возникают уже в первом триместре беременности, чаще во втором. Чем более выражена степень предлежания плаценты (центральное), тем раньше возникает кровотечение. Оно может быть однократным и повторяющимся многократно, различной интенсивности (от «мажущего» до обильного). В соответствии с этим будет отмечаться различной степени анемизация больной. При шеечной беременности (шеечное и перешеечно-шеечное предлежание плаценты) кровотечение, начавшись однажды, всегда будет очень интенсивным и продолжительным (до прерывания беременности в этой ситуации). Параллельно с кровотечением может наблюдаться дистресс-синдром плода, который обусловлен потерей плодовой крови. Обычно механизм кровотечения при предлежании плаценты связывается с отрывом ворсин хориона от синусов матки.

Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным. Наружное кровотечение наблюдается при краевой (боковой) отслойке плаценты и открытой шейке матки. ПОНРП с образованием ретроплацентарной гематомы характеризуется внутренним кровотечением. Комбинированное кровотечение возникает при боковой отслойке плаценты с незначительным открытием цервикального канала. Кровотечение может быть незаметным, массивным и даже сопровождаться геморрагическим шоком. В зависимости от объема кровопотери развиваются различной степени гемодинамические нарушения, симптомы коагулопатии, вплоть до ДВС-синдрома. Боль наблюдается почти всегда. Даже небольшая отслойка плаценты сопровождается повышением тонуса и болезненностью матки. Генерализованная или местная болезненность матки всегда наблюдается при ПОНРП с образованием «матки Кувелсра». Клиническая картина ПОНРП дополняется также симптомами, характерными для тех заболеваний, которые ей предшествовали: гестозы беременных, гипертоническая болезнь, патология почек и др. Дистресс-синдром плода развивается пропорционально объему кровопотери у матери. Первичные нарушения у плода определяются по показаниям маточно-плацентарного кровотока при исследованиях по Допплеру, прогрессирование их приводит к гибели плода.

Диагностика

Диагностика предлежания плаценты основана на данных анамнеза, клинической картине и результатах, полученных при вспомогательных методах исследования. В связи с широким использованием в акушерской практике ультразвукового исследования предлежание плаценты диагностируется в 98—99% случаев. Влагалищные исследования при кровотечениях во время беременности (со 2-го, 3-го триместров) должны проводиться при готовности к срочному выполнению оперативного вмешательства. Диагностика этой патологии через влагалищные своды (при закрытой шейке матки) часто не позволяет поставить окончательный диагноз. При влагалищном исследовании через цервикальный канал возможно достижение губчатой ткани плаценты впереди предлежащей части плода, плодных оболочек.

Диагностика ПОНПР основывается на данных клинической картины и специальных методов исследования.

Лечение

Установление диагноза предлежания плаценты или подозрение на эту патологию являются основанием для госпитализации женщины в специализированное учреждение. Сохранение беременности при проведении тщательного мопиторного обследования и наблюдения допускается при небольших кровотечениях. Обследование женщины включает повторные УЗИ, оценку показателей гемодинамики., исследование крови. Состояние плода определяется по данным кардиомоторпых исследований, допплеромстрии, двигательной активности. Перед предполагаемым сроком родоразрешения проводится лечение по ускорению созревания сурфактантной системы. При принятии решения о продолжении беременности проводится лечение, направленное на снижение сократительной активности матки, устранение анемии и профилактику гипоксии плода. Родоразрешение беременных с предлежанием плаценты возможно через естественные родовые пути и операцией кесарева сечения.

Тактика ведения женщин с ПОНРП заключается в осуществлении мероприятий, направленных на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Основным следует считать определение объема кровопотери и проведение заместительной терапии. Для возмещения кровопотери лучше всего вводить эритроцитарную массу. Считается, что более чем у 20 % женщин с ПОНРП уже при поступлении в стационар констатируется смерть плода.

Для остановки кровотечения в послеродовом периоде необходимо:

• опорожнить мочевой пузырь (если это не было сделано ранее);
• ровести наружный массаж матки и положить холод на низ живота;
• ввести утсротонические средства внутривенно(окситоцин 1 мл (5 ЕД), растворенный в 300—500 мл физиологического раствора натрия хлорида, метилэргометрин — 0,02% раствор — 1 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы, препараты кальция);
• ввести в задний свод тампон с эфиром;
• осуществить ручное обследование полости матки (ранее проводившийся при этом массаж матки на кулаке считается нецелесообразным, поскольку он усугубляет гемостазиологические нарушения).

При безуспешности указанных мероприятий прибегают к операции. С самого начала возникновения послеродовых маточных кровотечений должна осуществляться трансфузионная терапия. От ее своевременности, интенсивности и обоснованности зависит успех всех лечебных воздействий. До остановки кровотечения производят переливание эритроцитарной массы, криопреципитата, свежей замороженной плазмы. Маточные кровотечения при нарушениях в системе гемостаза в раннем послеродовом периоде могут быть связаны с изменениями коагулирующих свойств крови, имевшими место до наступления беременности (болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура), возникшими в течение беременности(гестозы, эндокринная патология), в связи с кровотечением в родах и послеродовом периоде (преддежание и преждевременная отслойка плаценты, внутри маточные вмешательства, кровотечения, связанные с гипотонией и атонией матки, разрывы мягких тканей, мертвый плод, эмболия околоплодными водами и др.). Все они могут способствовать индуцированию или развитию ДВС-синдрома. Специфической для коагулопатических нарушений будет терапия, направленная на коррекцию гемостаза. Показано введение свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы и тромбоконцентрата, криопреципитата, альбумина, протеина. Используются контрикал, гордокс, этамзилат, также назначается глюкокортикоидная терапия(гидрокортизон). В ряде случаев принимается решение об удалении матки. В условиях ФАПа при возникновении маточных кровотечений во время беременности или с началом родовой деятельности требуется создание женщине постельного режима и немедленного вызова бригады скорой медицинской помощи. Лечебные мероприятия осуществляются, как при всех видах кровотечений (приподнятые ноги, опущенное положение головы и т.д.).

Профилактика кровотечений.

Четкая организация мероприятий по профилактике маточных кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде является реальной основой снижения материнской и перинатальной смертности и отдаленных тяжелых последствий для матери и ребенка. Необходимо формировать группы риска по кровотечению во время беременности, родов и послеродового периода. Дородовая госпитализация должна быть за 2—3 недели до срока родов.

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

МКБ-10

Общие сведения

Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов. В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома. Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии.

Причины послеродового кровотечения

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств — кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС — синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Симптомы послеродового кровотечения

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика послеродового кровотечения

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Лечение послеродовых кровотечений

При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата — внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

Профилактика послеродового кровотечения

Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.